Этюды желудочной хирургии
Шрифт:
Но если мы были бессильны предотвратить или изменить что-либо в упомянутых выше неблагоприятных условиях, то за некоторые дефекты самой документации мы должны принять вину на себя. При этом имеются в виду не только общее качество самих историй болезни, заполнявшихся случайными врачами военного пополнения в нашем институте, но и упущения в особой регистрации некоторых специальных данных, роль которых оказалась весьма интересной. Таковы, например, систематические исследования желудочной кислотности не для диагностических целей, а для прогноза операбильности и отдаленных исходов.
Из других важных упущений укажем на отсутствие систематических определений степеней злокачественности по Бродерсу (Albert Broders) и на недостаточное изучение частоты раковых перерождений на тех бесчисленных препаратах резецированных язв желудка, которые ежедневно имелись у нас последние годы.
Вот главные дефекты нашего материала, которые весьма затрудняют представление обстоятельного отчета. Ныне вышла книга под редакцией Уолтерса (W. Walters), Грея (Н. Gray) и Пристли (J. Pristley), подводящая итоги по всем вопросам рака желудка на материале клиник Мейо с 1908 по 1940 г. В этом труде можно найти не только базу для сопоставления с ней собственных подсчетов и выводов, но и пополнение тех данных, которых не хватает у нас.
Материал Института имени Склифосовского за период с 1928 по 1953 г. включительно охватывает 4840 случаев рака желудка, из которых в 3601 случае была произведена операция.
Эти
Эти данные разработаны за три периода. Первый период охватывает 1928–1938 гг. Материал этот изучен и опубликован А. А. Бочаровым в «Анналах» нашего института, вышедших в 1942 г. Второй период включает 1939–1946 гг. включительно. Эти данные подсчитаны Е. Г. Цуриновой. Если примириться с потерей историй болезни, то остаются материалы, позволяющие все же сделать некоторые определенные выводы. Эти материалы включают 2440 больных раком, из коих 1606 были оперированы, причем в 824 случаях сделаны резекции желудка. Из числа выживших в обеих сериях удалось собрать сведения о 252 больных, причем продолжительность жизни 97 больных (45+52) после операции составляет от 3 до 10 лет. Третий период — с 1947 по 1953 г. включительно. Эти данные подсчитаны Н. Н. Проскурниным. За этот период наблюдения Института имени Склифосовского охватывают еще 2400 случаев рака желудка. В 1798 случаях была произведена операция; из них в 979 случаях была сделана радикальная операция — резекция.
Из 2400 больных у 1605 был рак тела желудка и у 795 — рак кардиального отдела желудка и нижнего отдела пищевода.
Таблица 33 Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки по данным Института имени Склифосовского (1928–1953 гг.)
| Год | Хронические язвы | Прободные язвы | Желудочно-дуоденальные кровотечения | Рак желудка |
|---|---|---|---|---|
| 1928 | 27 | 18 | 7 | 25 |
| 1929 | 65 | 52 | 10 | 50 |
| 1930 | 65 | 111 | 23 | 61 |
| 1931 | 76 | 145 | 42 | 76 |
| 1932 | 71 | 145 | 57 | 72 |
| 1933 | 206 | 273 | 95 | 85 |
| 1934 | 176 | 153 | 70 | 115 |
| 1935 | 174 | 213 | 100 | 135 |
| 1936 | 100 | 125 | 65 | 101 |
| 1937 | 103 | 93 | 64 | 135 |
| 1938 | 130 | 105 | 66 | 165 |
| 1939 | 108 | 60 | 40 | 179 |
| 1940 | 126 | 90 | 56 | 165 |
| 1941 | 101 | 156 | 68 | 132 |
| 1942 | 202 | 319 | 67 | 94 |
| 1943 | 400 | 261 | 119 | 137 |
| 1944 | 612 | 207 | 108 | 201 |
| 1945 | 606 | 259 | 107 | 187 |
| 1946 | 611 | 237 | 77 | 325 |
| 1947 | 622 | 207 | 103 | 368 |
| 1948 | 512 | 116 | 77 | 440 |
| 1949 | 505 | 117 | 68 | 341 |
| 1950 | 406 | 91 | 76 | 351 |
| 1951 | 299 | 85 | 56 | 373 |
| 1952 | 345 | 113 | 106 | 314 |
| 1953 | 213 | 101 | 72 | 213 |
| Итого | 6953 | 3822 | 1799 | 4840 |
Таковы предварительные сведения, на которых будет строиться дальнейший анализ проблемы. Начнем с вопроса об операбильности, которая определяется двумя условиями: во-первых, составом больных, помещенных в стационар для решения вопроса о возможности оперировать после уточнения рентгеновских данных и проведения необходимой предоперационной подготовки; во-вторых, установками и взглядами данной клиники в отношении, целесообразности расширенных показаний к резекциям или, наоборот, сдержанного отношения к радикальным операциям при распространенном процессе.
Рис. 57. Судьба 200 больных раком желудка по данным Огильви
По первому условию заметим, что если все больные госпитализировались по точному рентгеновскому диагнозу, то часто операбильность заранее представлялась сомнительной, а надежда строилась на том, что либо умелыми предоперационными мероприятиями удастся улучшить общее состояние больного очень значительно, либо что повторная рентгеноскопия даст картину, несколько более обнадеживающую; либо, наконец (что очень редко, но все-таки случалось), что при операции дело окажется лучше, чем показывало рентгеновское просвечивание. Словом, мы госпитализировали широко, долго сохраняя надежду и не отнимая ее у больных и родственников. Для сравнения приводим материал Огильви и Пека (рис. 57 и табл. 34).
К тому же в последние годы отовсюду приезжают так часто врачи и их близкие, что приходится уступать перед настойчивыми требованиями человеческой жалости к тяжелым семейным и личным драмам. Ну как отказать в госпитализации врачу, хирургу, профессору-клиницисту, приезжающему с рентгенограммой в руках, несмотря на очевидную иноперабильность случая?!
Итак, наш высокий процент операбильности должен рассматриваться как следствие двух обстоятельств: нашего собственного оптимизма в одной части случаев и морально-этических соображений для значительного числа больных. Таким образом, на протяжении длинного ряда лет процент операбильности в наших отчетах держится почти незыблемо: 73 % на всем материале за 18 лет, те же 73 % на 1000 случаев предвоенного периода, опубликованных А. А. Бочаровым, и 14 % по подсчетам Б. Г. Цуриновой (1939–1945 гг.), 77,3 % за 1947–1953 гг. (Н. Н. Проскурнин) при раке тела желудка и 74 % при раке кардии.
Таблица 34 Сравнительные статистические данные о резекциях желудка и послеоперационной смертности
| Автор | Период | Число случаев | % лапаротомий | % резекций желудка | Послеоперационная смертность | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| при простой резекции | при сложной резекции | |||||
| Пек | — | 527 | 77,4 | 14,8 | 28,0 | — |
| Джолл | 1920–1940 гг. | 368 | — | 12,1 | 19,0 | — |
| Торстэд | 1978–1942 гг. | 516 | 23,4 | 9,8 | 27,0 | — |
| Торстэд | 1928–1942 гг. | 454 | 57,7 | 19,4 | 69,7 | — |
| Лэги | До 1940 г. | 311 | 69,1 | 44,6 | — | — |
| Уолтерс | 1907–1938 гг. | 10890 | 57,3 | 25,5 | 16,2 | — |
| Энгельс | — | — | 42,0 | 17,0 | 5,0 | 25,0 |
| Конселлор | 1943 г. | 538 | 60,0 | 35,0 | 4,9 | 29,4 |
| Чикагский университет | 1928–1943 гг. | 466 | 83,5 | 43,5 | 20,8 | 51,4 |
| Сент Джон Свенсон, Гарвей | 1938–1942 гг. | 244 | — | 36,5 | 17,9 | — |
| Ганзен | 1930–1940 гг. | 1547 | — | 19,0 | 41,5 | — |
| Уис | — | 883 | — | 35,0 | 17,3 | 41,0 |
| Финстерер | — | — | — | — | 6,1 | 39,0 |
| Клиника Киля | — | — | — | — | — | 44,0 |
| Барон | — | 440 | 44,0 | 20,4 | 38,0 | 80,0 |
| Перет (Уругвай) | — | 139 | 25,0 | 11,0 | 50,0 | — |
| Институт имени Склифосовского (А. А. Бочаров) | 1928–1933 гг. | 1020 | 89,8 | 34,2 | 32,4 | — |
| Институт имени Склифосовского (Н. Н. Проскурнин) | 1947–1953 гг. | 1605* | 77,3** | 44,8 | 17,5 | 31,2 |
* Число больных раком тела желудка.
** Ко всем случаям.
В клиниках Мейо проявлялась гораздо большая сдержанность. На 10 890 диагнозов рака желудка 4648 больных были признаны иноперабильными и лишь 6242, т. е. 57 %., были оперированы (рис. 58).
Таким образом, мы оперировали почти 3/4 госпитализированных больных, а в клиниках Мейо лишь немного больше половины.
Рис. 58. Судьба больных раком желудка по данным Мейо.
Второе из упомянутых выше условий касается выбора операции. Мы имеем в виду не способ резекции, а решение вопроса о целесообразности широкой, типичной субтотальной гастрэктомии при распространенности процесса, ставящей под сомнение радикальность производимой операции.
Разумеется, речь идет не о тех больных, у которых обнаружится явный асцит, диссеминация процесса по брюшине или брыжейке или отчетливые метастазы в печени. Тут надо немедленно зашить живот. Точно так же мы не касаемся случаев, где выявляется необходимость тотальной гастрэктомии, ибо рак кардии и нижнего конца пищевода с точки зрения клиники и терапии представляет совершенно особую проблему.
Основной вопрос, делать ли радикальную резекцию, во-первых, если обнаружится один-два маленьких просовидных плотных узелка где-нибудь на печени или в брыжейке кишок; во-вторых, следует ли решаться на трудную субтотальную резекцию, если раковый инфильтрат распространяется высоко вверх по малой кривизне или прочно спаян с поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой, а вдоль ствола a. gastricae sinistrae имеется отчетливая гирлянда или пакет крупных плотных желез; наконец, в-третьих, стоит ли делать резекцию желудка в сочетании с резекцией поперечноободочной кишки или участка печени и поджелудочной железы?