Философия языка и семиотика безумия. Избранные работы
Шрифт:
Четвертый пункт о страхе, ненависти и зависти соотносится с точкой зрения Вейкко Техкэ (см. раздел 14 о его взглядах на шизофрению), согласно которой при шизофрении не остается ни одного приятного аффекта. Также лэйнговское понятие «экзистеницальной смерти» примерно соответствует понятию и психической смерти, которым пользуется Вэйкко Техкэ.
12. «ШКОЛА ДЛЯ ДУРАКОВ» САШИ СОКОЛОВА
История о мальчике, страдающем тем, что в обиходном языке называется раздвоением личности, имеет для нас несколько проблем, относящихся к идее возможности психосемиотики шизофрении. Это проблема самого раздвоения личности; проблема имени и его отсутствия; проблема шизофренического времени; проблема соотношения выдуманного (истерического) и галлюцинаторного (шизофренического); проблема базового шизофренического языка и тесно связанная с ней в «Школе для дураков» проблема шизофренического и «взрослого» секса (которая, впрочем, пересекает, как мы увидим, практически все проблемы этого романа, которые будут затронуты нами); проблема «взрослой» субличности расколотого Я; проблема «ложного Я» в терминологии Лэйнга, чью концепцию шизофрении мы только что проанализировали, и, наконец, проблема отцовского и материнского психозов.
Итак, какой же болезнью страдает мальчик? В посвящении романа Саша Соколов написал «Слабоумному мальчику Вите Пляскину». Имеется ли в виду «раннее слабоумие» (dementia praecox)? Да вроде бы для шизофрении рановато. Хотя Мелани Кляйн убедила нас, что шизофрения возможна и в раннем детстве (см. анализированную нами в начале этого исследования работу Мелани
Диссоциативный континуум – это гипотеза, выдвинутая Энрестом Хильгардом в его Divided Consciousness (1977). Согласно этой концепции, все диссоциативные симптомы имеют внутреннее сродство и составляют континуум, отличаясь друг от друга более количественно, нежели качественно. На одном полюсе диссоциативного континуума находятся явления диссоциации, свойственные здоровому человеку. Это, например, обыкновенное забывание (не обусловленное психическим расстройством). На противоположном полюсе – самое тяжелое диссоциативное расстройство, did (Dissociative Identity Disorder). В промежутке находится вся остальная диссоциативная симптоматика.
Это, главным образом, три вида расстройств (перечисляю в порядке dsm–iv; за пределами этой классификации остается еще ряд диссоциативных расстройств более сложной и, следовательно, более дискуссионной природы: сомнамбулизм, гипноидные состояния и др.).
Во-первых, психогенная амнезия (т. е. имеющая патологическую природу: например, очень часто встречающаяся посттравматическая ретроградная амнезия – когда пациент, испытавший какую-либо травму, забывает те события, которые непосредственно ей предшествовали, хотя вполне нормально помнит все остальные; нельзя путать с амнезией под воздействием психоактивных веществ или органических поражений мозга; характерный признак психогенного характера амнезии – ее распространение на личностную информацию при сохранности воспоминаний общего свойства).
Во-вторых, психогенная фуга («бегство»: человек по непонятной ему самому причине перемещается куда-то далеко от дома, совершенно забывая, кто он такой, и как он попал в то место, где его нашли; следует отличать такую фугу от аналогичного явления, вызванного органическими нарушениями мозга).
В-третьих, состояния деперсонализации (когда человек ощущает то, что происходит с ним, так, как будто это происходит с кем-то другим; возможно, он даже смотрит на свое тело со стороны – откуда-нибудь сверху, например; при этом он может видеть свое тело совсем не таким, каково оно есть, либо, наоборот, видеть правильно, но не узнавать). Подобные состояния нередко возникают при травмах и т. п., например, многие люди, бывшие на грани смерти, рассказывают о таких состояниях, нередко думая, будто это их душа отделилась от тела и смотрела на него со стороны; иногда такие «околосмертные» и предсмертные переживания выделяют в особый синдром, но в dsm и Международной классификации болезней это не предусмотрено.
Все эти состояния в каких-то случаях возможны, в общем и целом, у здорового человека, но когда они появляются систематически, то это диагноз. Например, ретроградная амнезия после физической травмы не является основанием для постановки психиатрического диагноза, хотя такая амнезия является психогенной. Но вот если человек и без всякой травмы замечает за собой провалы в памяти, то это уже признак какого-то диссоциативного расстройства. Это выглядит так: человек замечает, что, судя по часам, прошло довольно много времени (несколько часов, например), но он не понимает, куда это время делось, и не может вспомнить, что делал все это время. Такие провалы во времени – достаточно тревожный симптом, на который необходимо обратить внимание.
Амнезия, фуга, деперсонализация могут быть самостоятельными диагнозами, если они не осложнены чем-то другим. А они могут быть осложнены такой симптоматикой, которая внешне весьма сходна с симптоматикой психотических и пограничных расстройств. Упомянутые выше симптомы вполне возможны и на фоне шизофрении или пограничного расстройства (bpd – Borderline Personality Disorder). В таком случае диагнозом будет либо соответствующий психоз, либо тяжелое личностное расстройство (то есть пограничное личностное расстройство, bpd). Если, однако, психотические и пограничные диагнозы удается исключить, то остаются еще два диагноза (так согласно обеим международным классификациям психических заболеваний, DSM–IV и МКБ-10) – DDNOS (Dissociative disorder no otherwise specifi ed; по-русски это называется «неуточненное диссоциативное расстройство») и DID (в мкб-10 другие названия, но суть та же).
Для постановки диагноза DID считается обязательным прямой контакт терапевта хотя бы с одной из альтер-личностей. Пока этого не произошло, обычно ставится диагноз DDNOS. Последний диагноз, разумеется, нужен не только для тех случаев, пока еще не удалось убедиться в наличии DID, но, честно говоря, мне трудно представить себе этот диагноз при полностью исключенном DID. Например, для постановки DDNOS необходимо, чтобы при симптоматике, похожей на DID, ни одно из состояний деперсонализации не принимало на себя полного контроля над телом. Но тут никогда не знаешь, то ли оно на самом деле «ведет себя в рамках», то ли прикидывается. Кроме того, на практике едва ли не всегда DDNOS можно интерпретировать как пограничное расстройство – диагноз, намного более знакомый врачам. Причина этого в том, что подобный диагноз оказывается в пограничной области между DID и BPD.
Само наличие такой области не вполне очевидно из тех теорий, из которых выросли концепции DID и bpd. Эти теории представляли собой две ветви динамической психиатрии, которые, несмотря на общие корни в динамической психиатрии XIX века, до недавнего времени считались несовместимыми. Это, соответственно, теория диссоциации Жане (из которой впоследствии выросла гипотеза диссоциативного континуума) и психоанализ Фрейда (классический психоанализ не мог объяснить или хотя бы определить область пограничных расстройств, но это удалось сделать в психоанализе Мелании Кляйн: именно в кляйнианском психоанализе стала возможна концепция синдрома диффузной идентичности, которым и определяется пограничное расстройство). Именно по причине господства психоанализа чуть ли не во всей послевоенной психиатрии XX века диагноз did на несколько десятилетий оказался под негласным запретом, и до сих пор многие психиатры не верят в его реальность (хотя наличие его в международных классификациях заболеваний указывает на его признание международным психиатрическим сообществом). <…>
Теоретическая проблема заключается в том, что ни Жане, ни последующие теоретики диссоциативного континуума не оперировали понятием Self, введенным лишь в психоанализе Мелании Кляйн. Но фактически в настоящее время, после многих лет удачного использования опыта динамической психиатрии психоаналитического типа (то есть основанной на явлениях переноса и контрпереноса) для лечения пациентов с did, дело обстоит так, как будто did представляет собой альтернативный способ интеграции Self.
У младенца до 3 лет (согласно Кернбергу; Кляйн и Винникотт считали, что и вовсе до 1 года) еще нет интегрированного Self. Вместо этого у него имеются расщепленные субъект-объектные репрезентации. Если интеграции Self так и не произойдет, или она окажется очень непрочной (то есть подвергнется регрессии), то возникнет синдром диффузной идентичности (пограничное расстройство). «Пограничники» – это такие люди, которые, будучи взрослыми, ощущают свою субъектность лишь в такой степени, в какой это доступно
Но, оказывается, возможен особый путь интеграции Self, когда вместо одного интегрированного Self получаются несколько. Это и есть did. Обычно при этом имеется несколько личностей разного возраста, начиная с самых маленьких (еще не владеющих речью и не обладающих поэтому поддающимися вербализации воспоминаниями; они могут только «показывать» картинки) и кончая вполне взрослыми. Обычно у всех этих личностей более-менее нормальные (соответственно их возрасту) состояния Self, Ego и так называемой (в психоанализе) трехчастной структуры. «Более-менее» тут означает то, что среди этих альтер-личностей могут найтись и такие, которые, не будь они «виртуальными», должны были бы классифицироваться как невротические.
Итак, можно сказать, что диссоциация и расщепление отличаются друг от друга, главным образом, количественно: они образуют континуум между did и bpd, то есть между разделением Self на несколько частей, каждая из которых сама является достаточно полноценным Self (альтер-личности), и разделением Self на мелкие фрагменты (субъект-объектные репрезентации). Между этими двумя полюсами находятся так называемые личностные фрагменты, которые могут мельчать до такой степени, что лишь от индивидуальных пристрастий диагноста будет зависеть, говорить ли тут об альтер-личностях с пограничной симптоматикой или же просто о пограничном расстройстве с особенно ярко выраженной симптоматикой диссоциативной.
Диссоциативный континуум, который мы, вопреки его первоначальным теоретикам, сейчас довели до расщепления Self при BPD, противостоит психотической симптоматике, которая связана с размыванием границ Я (Ego).
Так называемая продуктивная психотическая симптоматика также основана на синдроме диффузной идентичности, то есть на патологии Self, но представляет собой механизм психической защиты, прямо противоположный диссоциации. Различия между подлинно психотической симптоматикой и «псевдопсихотической» симптоматикой диссоциативных расстройств давно уже описаны, но для решительных утверждений о противоположности между психотической симптоматикой (то есть нарушением тестирования реальности) и диссоциативной дело не доходило, поскольку имелись экспериментальные данные об усилении диссоциативной симптоматики при шизофрении и других психотических расстройствах. Однако <…> было показано, хотя пока что на очень малой группе (менее 30 человек), что в возрасте, близком к дебюту шизофрении (18–27 лет), диссоциативная симптоматика намного ниже, чем при диссоциативных и пограничных расстройствах и едва ли не ниже, чем для контрольной группы (здоровых). Существенные значения диссоциативной симптоматики при психотических расстройствах, о которых говорилось в прежних исследованиях, авторы связывают с возрастом выборок психотиков (от 40 лет и выше). Для такого возраста шизофрения (и другие психозы) имеют характер хронических заболеваний, вызывающих, в свою очередь, другие расстройства, к числу которых авторы отнесли также и диссоциативные.
Психотическая симптоматика также образует континуум с пограничными расстройствами, но этот континуум ортогонален континууму диссоциативному. Впрочем, в обоих случаях речь идет о преодолении расщепления Self при невозможности его нормальной интеграции. Путь диссоциативного расстройства – все-таки интеграция Self, но ненормальная. Путь психоза – отказ от интеграции Self посредством частичного отказа от Self, то есть от собственной субъектности (что соответствует регрессии на наиболее раннюю стадию младенческой психологии; впрочем, такая же психология считается нормальной для примитивных народов, которые также не различают между своей внутренней реальностью и реальностью внешней, считая всякую реальность реальной одинаково). Отказ от Self при психозе происходит через механизм проективной идентификации, основанный на расщеплении Self.
В процессе развития психики младенца расщепленный прообраз будущего интегрированного Self развивается по мере того, как младенец научается различать между Я и не-Я, то есть между субъектом и объектами. Так появляются субъект-объектные репрезентации, сначала расщепленные, но впоследствии интегрирующиеся в Self. Пока этой интеграции не произошло, младенец умеет различать между субъектом и объектом, но еще не научается понимать, кто из них кто, то есть кто из них «он сам». Умение различать между Я и не-Я появляется существенно раньше, чем младенец запомнит, что Я – это именно он. Механизм проективной идентификации позволяет ощущать различие между собой и внешним миром, но еще не позволяет твердо понимать, по какую сторону от этой границы находится индивидуум. Дальше возможны два пути: либо нормальное (или ненормальное, но «диссоциативное») взросление, при котором человек твердо осознает себя в качестве субъекта (при «диссоциативной» интеграции – группы субъектов), либо регрессия к более раннему возрасту, когда граница между внутренней и внешней реальностью исчезает (либо систематически, либо навсегда; повторим, что одноразовые случаи не являются основанием для психиатрического диагноза, так как возможны вообще у всех людей).
Нарушение тестирования реальности у пациентов с did либо отсутствует вообще, либо встречается на уровне микропсихотических эпизодов, как это имеет место и при bpd. «Голоса», столь характерные для did, равно как и всякие «картинки», отнюдь не являются проявлениями синдрома Кандинского – Клерамбо (псевдогаллюцинациями: то есть такими галлюцинациями, при которых сохраняется понимание, что все это происходит у тебя в голове, а не снаружи; это особенно характерный симптом при параноидной шизофрении). При did все подобные явления принадлежат не каким-то несуществующим субъектам, а реальным альтер-личностям, которые не были бы реальными, если бы не умели говорить, вспоминать «картинками» и т. п. даже и в то время, когда общий контроль над телом принадлежит другой альтер-личности.
Поэтому та симптоматика, которая почти во всем мире ведет к едва ли не автоматической диагностике параноидной шизофрении, при did вовсе не является психотической (и, что особенно важно, не поддается лечению нейролептиками или электросудорожной терапией; подобные методы, в лучшем случае, не помогут пациентам с did, но очень часто способны ухудшить их состояние: ведь это то же самое, что воздействовать таким же образом на здорового!). Кроме того, при did совсем не встречаются кататония и гебефрения. <…>
Из всего этого, между прочим, следует один интересный вывод. Синдром диффузной идентичности является, похоже, наиболее дезадаптивным состоянием, и человек стремится всеми силами его избежать. На это направлены все дезадаптивные (но все-таки менее дезадаптивные) механизмы психической защиты: усиление диссоциации, отказ от тестирования реальности, а также нарциссизм в смысле Кернберга (имеются в виду, позволю себе вмешаться, прежде всего, книги [Керберг, 1998, 2000] – В. Р.) (это способ, не уходя от синдрома диффузной идентичности, кое-как функционировать поверх него – посредством создания псевдо-личности, грандиозного Я). Итого – три способа (помимо нормального развития) преодолеть синдром диффузной идентичности: отказ от личности (субъектности) вообще, множество личностей вместо одной и одна личность, но не настоящая (симуляция личности – «личина», которой является грандиозное Я при нарциссизме).
Нет, я ничего не скажу тебе (он обращается к своему второму «я». – В. Р.), ты не имеешь права расспрашивать меня о моих личных делах, тебе не должно быть до той женщины никакого дела, не приставай, ты дурак, ты больной человек, я не хочу тебя знать, я позвоню доктору Заузе, пусть он отвезет тебя снова туда [Соколов, 1990: 55].
(Мы вкратце – хотя это имеет большее отношение к проблеме имени – коснемся проблемы дейксиса, расселовских «эгоцентрических слов» [Рассел, 2001], как замены табуированных неприятных имен: «туда » это, понятно, в дурдом, где, видимо, не раз бывал герой. Еще в диалоге с героем старик академик Акатов говорит: «они, там, в заснеженных» – имеются в виду северные лагеря ГУЛага. Это табуирование неприятного чрезвычайно напоминает то, как это делал Даниил Андреев в «Розе Мира». Например, ему так было ненавистно имя Сталина, что он называл его – «это существо») [29] .
29
Поэтесса Елизавета Мнацаканова, тоже продуцирующая шизодискурс, в переписке со мной называла Сталина не иначе, как «мерзкий с.» (именно с маленькой буквы!»).