Цель активного управления родами — снизить процент кесаревых сечений. В этом есть рациональное зерно: при усталости матки (она может устать, как и любая другая мышца) эффективность ее работы снижается. В этом случае возможна приостановка родовой деятельности. В случае усталости матки и самой роженицы введение питоцина не оказывает должного действия, и приходится прибегать к кесареву сечению. Сторонники активного управления родами утверждают, что стимуляция родов более эффективна на ранней стадии, пока у роженицы еще остались силы, и поэтому раннее вмешательство будет способствовать успешному завершению вагинальных родов.Приверженцы этой концепции приводят следующие аргументы в ее защиту, основанные на проведенном в Ирландии исследовании первородящих женщин:• более короткие роды — 98 процентов женщин родили в течение двенадцати часов после начала активного управления родами, а 40 процентов — в течение четырех часов (возможно, эти данные обусловлены тем обстоятельством, что в Ирландии момент начала родов определяется не так, как у нас);• доля кесаревых сечений составляет 5 процентов;• не наблюдается никаких отклонений в состоянии новорожденных.Когда одна из больниц в городе Хьюстон, штат Техас, внедрила у себя ирландский метод, продолжительность родов снизилась, в среднем, с двенадцати до семи часов. Доля кесаревых сечений упала с 23 до 10 процентов, а количество кесаревых сечений из-за «остановки родовой деятельности» уменьшилось наполовину. Пятьдесят процентов рожениц из Дублина и 66 процентов пациенток хьюстонской больницы получали эпидуральную анестезию. Широкомасштабный опыт применения активно управляемых родов имеется в шести крупных городах в разных частях нашей планеты, и во всех случаях отмечается уменьшение продолжительности родов и снижение доли кесаревых сечений.
Недостатки активного управления родами
Противники активно управляемых родов выдвигают два возражения. Исследования
показали, что в американских больницах этот метод не дает такого эффекта, как в Ирландии. Сторонники естественных родов называют активно управляемые роды «троянским конем» — подарком, который открывает двери для чрезмерного вмешательства и лишает женщину возможности управлять родами. Такого рода критика обусловлена непониманием и неправильным употреблением термина «активное управление». Активное управление ни в коем случае не является синонимом агрессивных, высокотехнологичных и проходящих под контролем врача родов. Кроме того, нет никаких биологических причин, объясняющих большую эффективность этого метода для ирландских женщин.Ирландская система здравоохранения и подход к родам отличаются от американских. В дублинской больнице, где отмечены наилучшие результаты внедрения активно управляемых родов, главным действующим лицом считается роженица. В этих «организованных родах» все медсестры имеют акушерскую подготовку, а большая часть неосложненных родов принимается акушерками, когда врач выступает лишь в роли консультанта. Такие команды из акушерки и врача дают роженице все лучшее, что могут предложить обе профессии. Кроме того, все беременные женщины проходят обучение и специальную подготовку; во время родов рядом с ними постоянно находится ассистент, и они участвуют в принятии решений.Мы обеспокоены тем, что принцип «мы сделаем все за вас» может стать «современным» взглядом на роды, лишая женщину силы и веры в собственное тело. Кроме того, мы опасаемся, что так называемую «приостановку родовой деятельности» — на самом деле нормальный временный перерыв, случающийся у многих первородящих, — переквалифицируют в «аномалию», требующую активного вмешательства. (См. раздел «Если роды затягиваются».) Активное управление родами не нужно и нежелательно для большинства рожениц, однако оно может стать эффективной альтернативой для тех матерей, у которых существует угроза истощения сил и кесарева сечения из-за остановки родовой деятельности. Однако, в идеале, роженице в первую очередь необходимы время, энергия и возможности избежать истощения сил. Мы надеемся, что управляемые врачом роды будут ограничены особыми случаями и акушеры-гинекологи сосредоточатся на помощи естественному процессу, а не на организации искусственного.
Эпизиотомия
Вы хотите нормально сидеть после родов? Познакомившись с новейшими данными об эпизиотомии (разрез промежности, выполняемый для того, чтобы расширить выход из влагалища во время родов), вы сможете защитить свою промежность от этого неприятного и в большинстве случаев — ненужного разреза.
Как делают эпизиотомию?
После местной анестезии натянутую кожу влагалища и расположенные под ней ткани разрезают примерно на два дюйма. Этот надрез обычно делают перед прорезыванием головки ребенка, чтобы ее давление способствовало остановке кровотечения. Различают два вида разреза. При срединной эпизиотомии, которой отдают предпочтение в Соединенных Штатах, разрез проходит по соединительной ткани промежности между влагалищем и прямой кишкой. В Европе чаще практикуют поперечную эпизиотомию, когда мышечная ткань разрезается наискосок. При срединной эпизиотомии меньше кровотечение и шрам, а заживление происходит быстрее, но выше риск расширения разреза до тканей прямой кишки. Этого осложнения можно избежать, если после высвобождения головки ребенка поддерживать промежность, как это делается в отсутствии эпизиотомии. В некоторых случаях (ягодичные роды и поворот ребенка при помощи щипцов) врачу может понадобиться поперечная эпизиотомия. Независимо от типа разреза, он делается в таких тканях и в таком месте, где заживление происходит не очень быстро.
Зачем делать эпизиотомию?
Эта процедура осталась от тех времен, когда женщины были накачаны наркотиками и оставались неподвижными во время родов. Они не могли тужиться и самостоятельно вытолкнуть плод, и врачи часто использовали щипцы, чтобы извлечь ребенка на свет. Эпизиотомия делалась для того, чтобы ввести щипцы (туда, где они были лишними). Кроме того, когда женщина лежала на спине с поднятыми и привязанными ногами, а целью врача были быстрые роды, часто случались разрывы промежности. Это происходило потому, что тканям промежности не хватало времени для растягивания и равномерного охватывания головки ребенка, а зафиксированные в одном положении ноги не позволяли мышцам расслабиться. Эта операция стала рутинной процедурой, хотя лучшее понимание физиологии родов сделало бы ее лишней. Задумайтесь о том, что с момента появления на земле человека родовые пути женщин прекрасно подходили для того, чтобы произвести ребенка на свет. Почему же вдруг они стали такими узкими, что потребовалось расширить их хирургическим путем? Обращаясь к опыту Соединенных Штатов, Англии и Нидерландов, можно заметить, что доля плановых эпизиотомий в перечисленных странах последовательно уменьшается, хотя маловероятно, что родовые пути у европейских женщин шире, чем у американок.Почему же в Соединенных Штатах эпизиотомия до сих пор является распространенной операцией? Практика родов, при которой применяется этот сомнительный разрез, по-прежнему сохраняется, и современные врачи больше усилий прилагают к совершенствованию техники эпизиотомий, чем к изучению средств, позволяющих избежать ее. И, конечно, эпизиотомия — это работа хирурга. Если женщине не нужна эпизиотомия, ей, скорее всего, не нужен и хирург.Акушеры-гинекологи оправдывают применение эпизиотомий, утверждая, что она помогает роженице быстрее восстанавливаться и является более безопасной для ребенка. Многие женщины склонны принимать на веру этот хирургический подход. Ниже приводятся наиболее распространенные аргументы в пользу эпизиотомий, а также результаты новейших исследований, опровергающие эти утверждения.
Что вам говорят и что показывают исследования
1. Аккуратный прямой надрез заживает быстрее, и его легче зашить, чем неровный разрыв тканей. Убеждение, что сделанный ножницами разрез заживает быстрее естественного разрыва, не подтверждается результатами исследований. Хирургический разрез действительно легче зашить, чем неровные края разрыва, но какой смысл его делать, если у большинства женщин разрывов не бывает вообще? Небольшие разрывы заживают лучше (иногда без наложения шва), чем глубокий разрез при эпизиотомии, который захватывает более глубокие слои тканей, чем естественный разрыв. Акушерки говорят, что природа сама вылечит то, что повредила, и на своем профессиональном жаргоне называют эти мелкие разрывы «тормозным путем». Исследования подтверждают, что лучше иметь несколько мелких разрывов, чем сделать один большой разрез. Тем не менее даже естественные разрывы иногда требуют наложения шва. При естественных разрывах женщины обычно восстанавливаются быстрее и испытывают меньший дискомфорт, чем при эпизиотомии.2. Без эпизиотомий возникает опасность, что разрыв тканей распространится до прямой кишки. Исследования не подтверждают этого опасения. Наоборот, некоторые врачи, с которыми нам довелось беседовать, полагают, что разрезы от эпизиотомий чаще естественных разрывов склонны к расширению даже до прямой кишки. Для современных исследований характерны ошибки планирования, что затрудняет получение однозначных выводов, однако, их результаты дают основание предположить, что разрезы от эпизиотомий склонны к дальнейшему расширению и могут захватывать ткани прямой кишки, вызывая больше серьезных проблем, чем естественные разрывы. Это вполне понятно: кусок ткани легче разорвать, если на нем предварительно сделать надрез. Опытные медсестры родильных отделений и акушерки могут подтвердить, что большая часть естественных разрывов относится к первой группе (повреждения захватывают только кожу), а разрывы второй группы (повреждается мышечная ткань промежности) встречаются редко. Разрывы третьей группы (с повреждением мышц прямой кишки) в отсутствии эпизиотомий практически не встречаются. Эпизиотомия же по определению относится ко второй группе, причем нередко разрез переходит в третью и даже четвертую группу — когда для извлечения на свет крупного ребенка используются инструменты.3. Эпизиотомия укорачивает вторую стадию родов и поэтому снижает риск для ребенка. Действительно, у некоторых женщин эпизиотомия сокращает вторую стадию родов на время от пяти до двадцати минут. Однако такое сокращение никак не отражается на ребенке. Широкомасштабные исследования не выявили никаких различий в состоянии новорожденных при эпизиотомий и без нее.4. После эпизиотомии у женщины уменьшается вероятность возникновения проблем с мышцами тазового дна — таких, например, как недержание мочи. Примерно у 15 процентов женщин после родов наблюдается недержание мочи, однако трехлетние исследования не выявили никакой связи этого явления с эпизиотомией. В данном случае могут помочь упражнения Кегеля (см. гл. 4 «Упражнения Кегеля»), выполняемые в послеродовом периоде.5. Эпизиотомия предотвращает чрезмерное растяжение и потерю формы влагалища. Глупости. Ваше влагалище и так уже максимально растянуто, и маловероятно, что уменьшение времени растяжения на несколько минут будет иметь какое-то значение в долговременном плане. Если цель эпизиотомии — предотвратить растяжение влагалища, то разрез следует делать гораздо раньше. Но его не делают раньше из-за опасности сильного кровотечения. Представление о том, что врач может сделать разрез, наложить шов, и влагалище будет «как новое», относится к области мифов. Однако помощь ассистента на второй стадии родов, а также упражнения Кегеля в послеродовом периоде помогут восстановить функцию и форму влагалища.6. Мы не можем предотвратить разрывы, и поэтому лучше, чтобы разрыв был «правильным». Это не так. Родовые пути обычно рассматривались как канал, который травмируется во время родов и нуждается в последующем лечении. Когда ассистирующий роженице специалист предпринимает целенаправленные усилия, чтобы минимизировать разрывы и избежать эпизиотомии (например, помогает роженице принять вертикальное положение, делает массаж промежности и поощряет естественные, а не искусственные потуги), эпизиотомия оказывается необходимой лишь для 10 процентов женщин. Разрывы и эпизиотомия реже встречаются во время родов, которые принимает акушерка, уделяющая больше внимания укреплению и защите промежности.В 1992 году были опубликованы результаты
исследования семисот женщин, рожавших в университетских больницах Монреаля. Роженицы отбирались методом случайной выборки и были поделены на две группы. Для одной группы врачам посоветовали свободно применять эпизиотомию, чтобы избежать разрывов. Для второй группы врачам было рекомендовано делать эпизиотомию только в случае крайней необходимости, например, патологического состояния плода. Количество серьезных разрывов оказалось выше у той группы рожениц, где применение эпизиотомии ничем не ограничивалось. Исследователи пришли к выводу, что от практики плановой эпизиотомии следует отказаться, а разрез следует делать только при не оставляющих сомнений медицинских показаниях — таких, как патологическое состояние плода. Кроме того, было рекомендовано исключить из показаний к эпизиотомии такие ситуации, как использование щипцов и вакуумного экстрактора.
Опасности эпизиотомии
Похоже, у плановой эпизиотомии нет никаких преимуществ — одни недостатки. Наиболее очевидное последствие этого вызывающего споры разреза — дискомфорт в области промежности. Многие женщины после эпизиотомии испытывают сильную боль. Молодые матери, которые на протяжении нескольких недель не могли сидеть, говорили нам: «Эпизиотомия была хуже самих родов!» Мы обратили внимание, что даже после кесарева сечения женщина более подвижна, чем после эпизиотомии. Кроме того, в результате эпизиотомии повышается вероятность инфекции, например, воспаления шва и даже распространения воспаления на прямую кишку, в результате чего может возникнуть ректально-вагинальная фистула (отверстие, соединяющее влагалище и прямую кишку). Другие возможные осложнения — это кровотечение и скопление крови в тканях вокруг разреза, которое называется «гематомой» и может длительное время причинять сильную боль. Если при эпизиотомии повреждается прямая кишка, то результатом может стать дисфункция участвующих в дефекации мышц. Такое повреждение редко встречается у женщин, промежность которых не была разрезана. И, наконец, многие женщины сообщают о болезненных ощущениях во время полового акта на протяжении трех месяцев после эпизиотомии, а у некоторых боль не проходит в течение года. Новейшие исследования показали, что женщины, рожавшие без эпизиотомии, быстрее возобновляют половую жизнь, испытывают меньше болезненных ощущений во время полового акта и получают большее удовлетворение от секса.Эпизиотомия не только опасна для матери, но и вредна для ребенка. Женщины, испытывающие боль после эпизиотомии, не в состоянии сосредоточиться на новорожденном. В результате они начинают смотреть на ребенка как на «причину» невозможности нормально сидеть и получать удовольствие от секса. Одно лишь знание этих фактов поможет вам направить свой гнев в нужную сторону.Помните о том, что эпизиотомия — это не просто небольшой разрез обычных тканей. После этой операции многие женщины на протяжении нескольких месяцев испытывают боль и лишаются удовольствия от секса. Но мы можем вас обрадовать: существуют способы уменьшить необходимость в эпизиотомии.
Договоритесь с врачом еще до родов
Возможно, вы думаете примерно так: «Пусть врач сам принимает решение во время родов. В любом случае, он лучше знает, нужна мне эпизиотомия или нет». Это и так, и не так. В идеале, окончательное решение о необходимости эпизиотомии действительно должен принимать врач. Однако в реальной жизни он часто не в состоянии предсказать, что для вас лучше, разрыв или разрез. Врач может посчитать, что вам все равно, и сделать разрез — особенно в том случае, если это ваши первые роды и вы заранее не сказали ему о том, что предпочитаете обойтись без хирургических ножниц. Коллегия американских акушеров-гинекологов не одобряет «плановую» эпизиотомию. Многие врачи рассматривают эпизиотомию как необходимость только при патологическом состоянии плода (частота сердечных сокращений ребенка снижается и не восстанавливается до нормального уровня), когда его нужно извлечь как можно быстрее, а также при использовании щипцов или при рождении очень крупного ребенка.Вы должны знать, что простого заявления: «Я не хочу плановой эпизиотомии» — недостаточно для предотвращения этой нежелательной операции. Вы должны сделать свою часть работы, выполнив приведенные ниже рекомендации и заранее обсудив проблему со специалистом, который будет принимать у вас роды. Вопрос этот касается не только эпизиотомии, но и ведения всей второй стадии родов. Если в составленном совместно с врачом плане родов предусмотрена ходьба в первой стадии, вторая стадия — в положении на корточках, роды стоя, самостоятельное управление потугами (ассистент лишь подсказывает вам, когда начинать, а когда прекращать тужиться) и отсутствие ремней, то вероятность эпизиотомии значительно уменьшится.
Массаж промежности
Чем лучше вы подготовите ткани промежности к растяжению в процессе родов, тем меньше вероятность разрывов и тем быстрее будет проходить заживление. Подобно тому, как тренировка мышц подготавливает их к спортивным состязанием, подготовка тканей вокруг отверстия влагалища при помощи массажа готовит промежность к повышенным нагрузкам. Акушерки сообщают, что женщины, ежедневно выполнявшие массаж промежности в последние шесть недель беременности, испытывают не такое сильное жжение при прорезывании головки ребенка. Роженицы с подготовленной промежностью реже страдают от разрывов, и им реже делают эпизиотомию. Дополнительное преимущество массажа промежности состоит в том, что в процессе его выполнения женщина знакомится с ощущениями, которые возникают при растяжении тканей этой области, и ей легче расслабить растягивающиеся мышцы при возникновении жжения непосредственно перед рождением ребенка.Попробуйте применить следующие приемы.• Вымойте руки щеткой и коротко остригите ногти. Сядьте на корточки в теплом и удобном месте, раздвинув ноги. При первых сеансах массажа для удобства можно использовать зеркало. Пользуйтесь массажным маслом — например, очищенным овощным маслом или специальным растворимым в воде гелем. Масло или гель следует наносить на кончики пальцев и на ткани промежности.• Как можно глубже введите большие пальцы рук во влагалище и раздвиньте ноги. Надавите на промежность, растягивая ее вниз, к прямой кишке, и в стороны. Осторожно продолжайте расширять отверстие, пока не почувствуете легкое жжение и покалывание.• Задержитесь в таком положении, пока покалывание не уменьшиться, а затем осторожно помассируйте нижнюю часть влагалища, перемещая пальцы вперед и назад.• Во время массажа зацепите большими пальцами края влагалища и осторожно потяните их вперед — именно это сделает головка ребенка во время родов.• И последнее — в течение минуты продольными движениями помассируйте ткани, зажатые между указательными и большими пальцами рук.• Слишком энергичные движения могут привести к образованию синяков или отеков в этой чувствительной области. В процессе массажа старайтесь не сдавливать мочеиспускательный канал, поскольку это может вызвать раздражение или инфекцию.• Освоив процедуру массажа, добавьте к ней упражнения Кегеля, которые помогут вам почувствовать мышцы тазового дна. Выполняйте этот ритуал ежедневно, начиная примерно с 34-й недели беременности.• Многие акушерки и врачи убеждены, что массаж промежности не является ни обязательным, ни полезным, если промежность роженицы должным образом поддерживается при прорезывании головки ребенка, потуги правильно рассчитаны, а головка и плечи ребенка высвобождаются медленно. Обсудите вопрос полезности массажа промежности со специалистом, который будет принимать у вас роды.
Берегите промежность
Обычно во время управляемых роженицей естественных потуг ткани родовых путей растягиваются под давлением медленно опускающейся головки ребенка. Однако слишком частые и сильные потуги (из-за того, что ассистент кричит: «Тужься! Тужься!») могут привести к тому, что головка ребенка будет давить на не готовые к растяжению ткани. На своих занятиях по подготовке к родам мы используем аналогию с рукавом пальто: если вы попытаетесь быстро просунуть руку в скомканный рукав, то, скорее всего, встретите сопротивление собранной в складки ткани. Если нажать сильнее, то можно порвать ткань. Но если вы будете постепенно расправлять рукав, медленно просовывая туда руку, то сопротивление окажется не таким сильным. Можно выделить три пути, позволяющие уменьшить вероятность эпизиотомии.• Используйте приемы родовспоможения, описанные в главах 9 и 10, чтобы роды протекали нормально — приемы релаксации, ходьба во время родов, положение на корточках, роды в вертикальном положении или лежа на боку. Эти меры уменьшат вероятность использования акушерских инструментов, а значит, и эпизиотомии. В критические моменты максимального растяжения вы уменьшите нагрузку на ткани промежности, если откажетесь от стремян, в которых закрепляют ноги роженицы.• Массаж промежности до родов и во время второй стадии родов подготавливает ткани, помогая им растягиваться без повреждений. (См. раздел «Массаж промежности».) Вместо того, чтобы сидеть и ждать с ножницами в руке, ваши ассистенты должны помочь растяжению промежности, пальцами осторожно расправляя ткани по мере того, как головка ребенка растягивает их, — этот прием называется «утюжкой».• Управление потугами — самое лучшее средство избежать эпизиотомии. Долгие и слишком сильные потуги увеличивают вероятность разрыва тканей, а непродолжительные и постепенные помогут им растянуться. Естественные потуги являются более щадящими для промежности, чем те, которые выполняются по команде. Очень важно знать, когда следует тужиться. Сигналом к началу потуг должно стать ощущение жжения. У врачей, не склонных стимулировать потуги, — они инструктируют персонал не командовать «тужься» и объясняют роженице, когда следует глубоко дышать с открытым ртом, чтобы удержаться от потуг, — отмечается меньший процент использования эпизиотомии. Упражнения Кегеля (см. гл. 4 «Упражнения Кегеля) также помогают облегчить родоразрешение.• Не соглашайтесь на местную анестезию «на случай, если потребуется разрез». Врачи, считающие, что избавляют вас от потенциального дискомфорта, делают укол анестетика местного действия между различными слоями тканей промежности перед прорезыванием головки ребенка или непосредственно во время этой фазы. Введенный препарат препятствует естественному процессу растяжения тканей, и когда головка ребенка надавливает на ткани промежности, они лопаются, как упавший на землю арбуз. Даже в том случае, когда врач делает разрез в последнюю минуту, давление головки ребенка на промежность приводит к онемению тканей, и роженица не испытывает боли.
СКРИНИНГ-ТЕСТЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ПЛОДА
Иногда в период между четырнадцатой и восемнадцатой неделями беременности предлагается сдать кровь на анализ, чтобы выявить возможные врожденные дефекты ребенка. Цель перинатальных скрининг-тестов — снабдить вас информацией, на основе которой вы можете прервать беременность в случае выявления серьезной проблемы (разумеется, если такой вариант вы считаете приемлемым). Если же вы в любом случае не будете прерывать беременность, в скрининг-тестах нет необходимости.