Это наиболее распространенный пренатальный тест. Основной его недостаток — большое количество ложных положительных результатов, когда тест указывает на наличие проблемы, которой на самом деле не существует. Не исключены также и ложные отрицательные результаты, когда не выявляются имеющие место аномалии. Кроме того, женщины несколько недель пребывают в т евоге, ожидая результатов теста, вместо того, чтобы наслаждаться своей беременностью. Именно поэтому разумный потребитель должен иметь полную информацию о тесте на альфа-фетопротеин.Зачем его делают? Альфа-фетопротеин — это вещество, которое вырабатывается печенью ребенка и попадает в кровь матери через амниотическую жидкость и плаценту. Количество альфа-фетопротеина в крови матери увеличивается по мере роста ребенка. Уровень альфа-фетопротеина повышается у ребенка с дефектом позвоночника, поскольку происходит утечка этого вещества из открытого спинного мозга, а также в случае многоплодной беременности. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери ниже нормы в том случае, если она вынашивает ребенка с болезнью Дауна. Наиболее точными являются результаты теста, выполненного в период между шестнадцатой и восемнадцатой неделями беременности. Обычно результат бывает готов через неделю. Данный тест выявляет лишь открытые дефекты позвоночника, при которых происходит утечка спинномозговой жидкости. При закрытых дефектах (например, при спинномозговой грыже и гидроцефалии) уровень альфа-фетопротеина не повышается. Новый тест, получивший название «тройного» (его также называют «пренатальной оценкой риска»), включает в себя измерение уровней альфа-фетопротеина, ЧХГ (человеческий хорионический гонадотропин) и эстриола. Он гораздо точнее идентифицирует синдром Дауна, чем обычный тест на альфа-фетопротеин, который способен выявить лишь каждого пятого ребенка с этой болезнью. Однако даже тройной тест может пропустить до 30 процентов детей с синдромом Дауна у женщин старше тридцати пяти лет и до 40 процентов таких детей — у женщин младше тридцати пяти лет. В некоторых штатах тест на альфа-фетопротеин обязательно предлагается всем беременным женщинам. Мы не являемся сторонниками этого теста и включили его в книгу лишь для полноты информации. Наш седьмой ребенок, Стивен, родился с синдромом Дауна (мы не знали об этом заранее, поскольку не делали теста на альфа-фетопротеин или тройного теста). Это чудесный ребенок, которого любят окружающие и который помог развитию личности и взрослению каждого из членов нашей семьи. Несмотря на все трудности, с рождением Стивена наша жизнь стала богаче.На что обратить внимание. Мы убеждены, что с тестом на альфа-фетопротеин связано много проблем. Дефекты спинного мозга встречаются крайне редко (1–2 на 1000 новорожденных), причем во многих случаях такая беременность заканчивается выкидышем. Точность теста на альфа-фетопротеин зависит от точности определения срока беременности. Таким образом, тест на альфа-фетопротеин в большинстве случаев не только бесполезен, но может стать причиной других ненужных и дорогостоящих тестов. Положительный результат теста предполагает дальнейшее ультразвуковое обследование и амниоцентез, причем 98 процентов «положительно высоких» или «положительно низких» результатов оказываются ложными (у ребенка нет ни синдрома Дауна, ни дефекта спинного мозга).Приведем следующий пример. Одна тысяча беременных женщин проходит тестирование на альфа-фетопротеин, чтобы выявить одного или двух детей с дефектом спинного мозга. У 3 процентов (тридцать человек) тестирование дает положительный результат. Все тридцать женщин обследуются ультразвуковыми аппаратами, чтобы определить, действительно ли у плода имеется дефект спинного мозга или повышенный уровень альфа-фетопротеина обусловлен другими причинами, например, многоплодной беременностью или неточным определением срока беременности. Однако примерно у половины этих женщин ультразвук не даст однозначной информации, и пятнадцать будущих матерей направят на амниоцентез, который может в конце концов выявить одного ребенка с дефектом спинного мозга. А как насчет опасности амниоцентеза для четырнадцати нормальных детей? Риск выкидыша при амниоцентезе оценивается как 1:200. Тест на альфа-фетопротеин — это классический пример того, как далеко могут зайти бюрократы. Программы пренатального тестирования — это продукт, родившийся
в кабинетах чиновников, где решения принимаются с учетом воздействия на общество в целом, а не с учетом риска или пользы для конкретной женщины. Мы сомневаемся в разумности теста на альфа-фетопротеин.Ниже приводится перечень наиболее распространенных тестов, с которыми вы, по всей видимости, столкнетесь во время беременности и родов. Постарайтесь избежать ненужных тестов — в противном случае вы больше времени проведете в ожидании их результатов, чем в ожидании ребенка. Участвуйте в принятии решения относительно необходимости того или иного теста. Спросите, почему данный тест необходим именно для вашей беременности. Ответ «Это стандартная процедура» нельзя считать приемлемым. Поинтересуйтесь также, нельзя ли получить ту же самую информацию более безопасным способом. Не забывайте о трех главных вопросах. Безопасен ли тест для вас и вашего ребенка? Необходим ли он? Какие существуют альтернативы?Вид тестаЦельВозможные последствияБиопсия хориона (8–11 недель)При посредстве ультразвукового сканера через влагалище и шейку матки в область формирования плаценты вводится катетер. Крошечный образец тканей берется из ворсинок хориона, которые представляют собой пальцеобразные выступы, окружающие ребенка на ранних стадиях беременности; из этих клеток впоследствии формируется плацента.Этот тест позволяет получить ту же информацию, что и амниоцентез. Биопсия хориона обладает определенными преимуществами перед амниоцентезом: ее можно выполнять на более ранней стадии беременности (8–11 недель), а результат становится известен через 1–2 недели. Однако этот тест связан с более высоким риском для ребенка. Риск выкидыша при биопсии хориона в 2–4 раза (в зависимости от квалификации врача) выше, чем при амниоцентезе, и, кроме того, исследования указывают на повышенную вероятность деформации конечностей плода. Биопсия хориона также может вызвать снижение выработки амниотической жидкости. Эта опасность в значительной мере определяется квалификацией выполняющего процедуру специалиста. Кроме того, при биопсии хориона выше вероятность ложного положительного результата, указывающего на аномалию, тогда как на самом деле ребенок нормален, поскольку состав клеток хориона может отличаться от состава тканей плода. Принимая во внимание повышенный риск и дополнительные затраты, большинство родителей и врачей делают выбор в пользу амниоцентеза, а не биопсии хориона.Амниоцентез (12–16 недель)После местной анестезии, пользуясь ультразвуковым сканером, врач прокалывает брюшную полость, вводит в матку тонкую иглу и набирает небольшое количество амниотической жидкости, в которой содержится моча плода, клетки его кожи и некоторые продукты обмена веществ. Этот тест обычно выполняется через 12–16 недель после зачатия, когда амниотическая жидкость может дать генетическую и биохимическую информацию о ребенке. Результаты теста становятся известны через 2–4 недели. Амниоцентез применяется для того, чтобы определить пол ребенка, выявить хромосомные аномалии, такие, как синдром Дауна, а также некоторые наследственные заболевания. На более поздних стадиях беременности он используется для оценки тяжести анемии, а также для определения зрелости легких плода путем замера количества особого вещества, которое раскрывает легкие ребенка, подготавливая их к дыханию. Измеряя количество этого вещества, можно сделать вывод о том, перенесет ли ребенок преждевременные роды.Нельзя говорить об абсолютной безопасности амниоцентеза. Ультразвуковой сканер снижает риск повреждения плаценты и ребенка. Вероятность выкидыша после процедуры амниоцентеза составляет 0,5 процента. Для женщин в возрасте до 35 лет риск выкидыша вследствие амниоцентеза выше, чем вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна. Поинтересуйтесь у врача, какой у него процент выкидышей после процедуры амниоцентеза. Если он дает уклончивый ответ, спросите, имеет ли он достаточный опыт выполнения этого теста, или попросите направить вас к специалисту. Не стоит обижаться, если врач посоветует вам амниоцентез. Если на момент предполагаемых родов вам уже исполнится 35 лет, врач обязан предложить эту процедуру.Проба на переносимость глюкозы (24–28 недель)Обычно гормоны беременности подавляют выработку инсулина, в результате чего уровень сахара в крови будущей матери повышается, чтобы обеспечить дополнительное количество глюкозы для питания ребенка. Именно поэтому во время беременности у многих женщин находят сахар в моче. У небольшого числа женщин (2–10 процентов) уровень сахара в крови превышает норму — это временное состояние называется «непереносимостью глюкозы беременных» (менее пугающий и более точный термин, чем старое название «диабет беременных»). Долговременное повышение уровня сахара в крови приводит к развитию крупного плода, что связано с повышенным риском осложнений — таких, как преждевременные роды или проблемы с дыханием ребенка. Кроме того, в ответ на повышенное содержание сахара в крови ребенок может вырабатывать повышенное количество инсулина, что приводит к резкому и опасному падению уровня сахара сразу же после родов. При выявлении непереносимости глюкозы будущая мать может скорректировать свою диету, чтобы уровень сахара в крови не поднимался слишком высоко. Непереносимость глюкозы беременных чаще встречается у страдающих ожирением или немолодых женщин, а также у тех, кто уже рожал детей весом более 9 фунтов или у кого в семье есть больные диабетом.Обычно пробу на непереносимость глюкозы берут на 24–28-й неделе беременности, а для тех, кто относится к категории повышенного риска, повторяют при сроке 32–34 недели. Женщина выпивает стакан сладкой жидкости под названием «глюкоза», а через час измеряется уровень сахара в ее крови. Если этот скрининг-тест выявит повышенное содержание сахара в крови, врач может порекомендовать более точный трехчасовой тест на непереносимость глюкозы. Если трехчасовой тест даст положительный результат, врач может назначить диабетическую диету, которую следует соблюдать на протяжении всей беременности. Альтернативный способ — измерить уровень сахара в крови через час или два после плотной еды, причем после этого важно сохранять активность (например, ходить), чтобы у организма появилось больше возможностей для расщепления глюкозы, чем если бы вы просто сидели и ждали, пока у вас возьмут кровь на анализ. Проведенное в 1990 году исследование 1307 женщин (533 из них не проходили пробу на непереносимость глюкозы, а 774 проходили) показало, что проба на непереносимость глюкозы привела к повышению количества обследований и уровня тревоги во время беременности, а также к увеличению числа кесаревых сечений среди прошедших тест матерей. Однако процент слишком крупных младенцев нисколько не уменьшился. Мы сомневаемся в разумности теста на переносимость глюкозы. Беременная женщина редко выпивает 50-граммовый стаканчик раствора глюкозы на голодный желудок. Это нельзя назвать обычной пищей, и поэтому неудивительно, если тест дает необычные результаты.Подсчет движений плода (конец беременности — начало родов)Это несложное упражнение выполняется самостоятельно и является простейшим тестом состояния ребенка, который иногда рекомендуется женщинам, относящимся к категории повышенного риска. Этот тест иногда еще называют «подсчетом толчков», и в основе его лежит предположение, что активный ребенок — это здоровый ребенок. Выделите несколько минут в день (в одно и то же время) для подсчета движений ребенка. Лучше всего это делать после ужина, когда вы расслабились. Ежедневно ведите записи, начиная отсчет от первого толчка и фиксируя время десяти движений ребенка (икота не считается). Обязательно проинформируйте врача, если с каждым днем активность ребенка уменьшается, если для десяти толчков требуется все больше времени, а также в случае всплеска активности или отсутствия движений на протяжении 12 часов подряд.Подсчет количества движений плода — это средство помочь почувствовать развивающегося у вас в животе ребенка. Этот тест помогает вам понять, какая активность ребенка является нормальной. Однако частота и интенсивность движений плода может отражать его темперамент, а изменения активности могут объясняться естественными причинами — поэтому данный тест часто становится причиной ненужного беспокойства матерей. Не забывайте о том, что подсчет толчков представляет собой скрининговый тест и что перед тем или иным вмешательством необходимы более конкретные анализы.Пример записи движений плодаДата: ></emphasis>Время начала:Движения:Время десятого движения: ></emphasis>Общее время:Нестрессовый тест (при приближении или в самом начале родов)Как бы ни назывался тест, это всегда стресс для беременной женщины. Однако данная процедура не содержит никакого риска и является самым простым (если не считать подсчета движений плода) и дешевым из всех способов оценки состояния ребенка. Нестрессовый тест основан на наблюдении, что во время двигательной активности или недостатка кислорода частота сердечных сокращений плода увеличивается примерно на 15 ударов в минуту. К животу сидящей женщины прикладывают датчик ультразвукового фетального монитора и измеряют частоту сердечных сокращений ребенка. Затем врач просит женщину сообщить, когда она чувствует движение ребенка, и изменение частоты сердечных сокращений вновь фиксируется монитором. Если на протяжении 20 минут регистрируется два повышения частоты сердечных сокращений, тест считается нормальным, или реактивным. Если частота сердечных сокращений плода не увеличивалась в течение контрольных сорока минут, тест считается аномальным, или нереактивным.Нестрессовый тест дает наиболее точные результаты непосредственно перед родами и чаще всего применяется в случае повышенного риска или для оценки состояния плода при переношенной беременности. В то время как наличие реактивности свидетельствует о здоровье ребенка, отсутствие реактивности в процессе нестрессового теста в 75 процентах случаев является ложной тревогой. Ребенок может просто спать, и очень часто при повторении теста через некоторое время он дает реактивный результат. Если при повторном тестировании реактивность тоже отсутствует, врач для оценки состояния плода может назначить контрактальный стрессовый тест (см. ниже).Биофизический профиль (при приближении или в самом начале родов)Эта 40-минутная процедура проводится в кабинете врача и сочетает нестрессовый тест с оценкой активности плода при помощи ультразвукового обследования. Оцениваются следующие параметры: изменение частоты сердечных сокращений, дыхательные движения, мышечный тонус конечностей, движения тела и объем амниотической жидкости. Аналогично шкале Апгар, ребенок получает от 0 до 2 баллов за каждый из этих пяти показателей. Высокий общий балл (от 8 до 10) свидетельствует о том, что с ребенком все в порядке, и следующий тест врач может назначить через одну или две недели. Низкая общая сумма баллов свидетельствует о неблагополучии плода, и врач может порекомендовать немедленные роды.Биофизический профиль используется на последних неделях беременности для оценки состояния плода в случае беременности с повышенным уровнем риска (при инсулинозависимом диабете или повышенном кровяном давлении), а также переношенной беременности. Высокий или низкий общий балл — это довольно точный индикатор здоровья ребенка. Однако средний по величине балл (от 3 до 6) интерпретировать гораздо сложнее. Несмотря на некоторую субъективность, биофизический профиль является относительно безопасным и полезным тестом для определения самочувствия ребенка в матке.Контрактальный стрессовый тест (при приближении или в самом начале родов)Данный тест представляет собой «пробные роды», позволяющие оценить, способен ли ребенок выдержать нагрузку родовых схваток. За работой сердца ребенка следят при помощи электронного фетального монитора, одновременно вызывая сокращения матки — либо искусственно при помощи внутривенной инъекции, либо естественным путем, стимулируя соски. Отрицательный результат теста должен вас успокоить: он означает, что в течение трех нормальных схваток сердечная деятельность ребенка не выходит за границы нормы. Положительный результат теста должен вызвать озабоченность: он означает, что частота сердцебиения ребенка отклоняется от нормы во время схваток или после них. Ребенок может не получать достаточного количества кислорода во время схваток, и его не стоит подвергать воздействию продолжительных схваток в процессе настоящих родов. Обычно контрактальный стрессовый тест занимает несколько часов и проводится в условиях больницы, а результаты его достоверны только на последних неделях беременности.Этот тест обычно назначается в случае отрицательных результатов нестрессового теста. Врач использует контрактальный стрессовый тест для того, чтобы определить, что безопаснее: выносить ребенка до окончания срока или сделать кесарево сечение еще до начала родов. Поскольку контрактальный стрессовый тест может стимулировать начало родов, его не проводят в тех ситуациях, когда индуцирование родов может привести к осложнениям, например, при недоношенном ребенке, предлежании плаценты, преждевременном разрыве плодного пузыря или многоплодной беременности. Роженица может предпочесть метод стимуляции сосков, чтобы увеличить выработку организмом естественного окситоцина, а не подвергать ребенка опасности искусственных схваток, вызванных введением питоцина. В одном из исследований было показано, что прикладывание теплого полотенца к обеим молочным железам в течение 5 минут или массаж одного соска в течение 10 минут у 76 из 300 испытуемых приводили к адекватным 30-минутным схваткам. В этом же исследовании было продемонстрировано, что стимуляци сосков и инъекция питоцина одинаково эффективны, хотя стимуляция сосков — это более простой, быстрый и дешевый метод. Вместо постоянной женщина может применить периодическую стимуляцию сосков, поглаживая кончиками пальцев через одежду каждый из сосков в течение 2 минуте 5-минутным перерывом. У контрактального стрессового теста высока вероятность «неопределенных» или ложных положительных результатов (результаты теста указывают на опасность родовых схваток для здоровья ребенка, когда на самом деле такой опасности не существует). По этой причине положительный результат теста вовсе не означает необходимости немедленного кесарева сечения. Скорее, это предупреждение врачу о необходимости более внимательного наблюдения, чтобы вовремя заметить признаки патологического состояния плода.Рентгеновская пельвиметрия и индекс соотношения размеров таза и плода (до или в процессе родов)При помощи серии рентгеновских снимков врач измеряет отверстие таза, чтобы определить, достаточно ли оно для безопасного прохода ребенка. Пельвиметрические измерения часто делаются в тех случаях, когда ребенок не опускается в родовые пути, когда предполагаются вагинальные роды с ягодичным предлежанием плода или если у женщины в прошлом уже были трудные роды из-за несоответствия размеров головы ребенка и отверстия таза. Новая методика, получившая название индекса соотношения размеров таза и плода, позволяет измерять размер таза при помощи рентгеновских снимков и размеры ребенка при помощи ультразвукового сканера — причем всего ребенка, а не только головы. Данный тест особенно полезен для оценки возможности вагинальных родов у женщин, которые хотят рожать естественным путем после предыдущего кесарева сечения и которым ранее по результатам рентгеновского обследования был поставлен диагноз «клинически узкий таз».Кроме того, этот тест полезен для оценки возможности естественных родов при ягодичном предлежании плода. Рентгеновская пельвиметрия используется все реже — из-за сомнений в ее безопасности и точности. Некоторые исследования связывают воздействие рентгеновских лучей на плод с повышенным риском развития раковых заболеваний у детей. Методология этих исследований несовершенна, а другие исследования дают противоположные результаты, и поэтому вопрос о связи между воздействием рентгеновского излучения на плод и развитием раковых заболеваний у ребенка остается открытым. До конца не выяснена не только безопасность рентгеновской пелвиметрии, но и ее точность. Снимки делаются в тот момент, когда женщина лежит неподвижно. Однако роды — это динамичный процесс, и исследования показывают, что в определенном положении, например, на корточках, нижняя апертура таза может увеличиться на 20 процентов. Кроме того, нужно учитывать еще два фактора. Во-первых, при рентгеновской пелвиметрии измеряется только апертура таза; большой ребенок может не пройти в отверстие, а маленький пройдет. Во-вторых, во время прохода по родовым путям ребенок поворачивается и изгибается, и предугадать все вероятные положения го тела просто невозможно. Представьте себе следующую аналогию: вам нужно вынести стол через дверь. Измерив размеры стола и двери, вы можете прийти к выводу, что эта задача неразрешима. Но если вы поэкспериментируете и повернете стол под разными углами, то он вполне свободно пройдет через дверь — особенно если размеры стола и двери могут меняться. По результатам новейших исследований, индекс соотношения размеров таза и плода с 90-процентной точностью позволяет оценить возможность успешных вагинальных родов. Тем не менее не стоит терять уверенности в себе и планировать кесарево сечение только на основе полученных цифр. И таз роженицы, и голова ребенка изменяют свои размеры и форму во время родов, но этот биологический факт не учитывается измерительной аппаратурой. Не забывайте о том, что кесарево сечение тоже связано с риском.Проба крови из кожи головы плода (во время родов)Иногда невозможно определить, является ли сигнал фетального монитора ложной тревогой, или ребенок действительно получает недостаточное количество кислорода. Это можно выяснить, взяв анализ крови плода. После разрыва плодных оболочек врач через влагалище и шейку матки вводит тонкую трубочку и прижимает ее к голове ребенка. На коже головы делается крошечный надрез, и для анализа берется проба крови. Если содержание кислорода в крови соответствует норме, можно быть уверенным, что с ребенком все в порядке.Анализ крови ребенка позволяет интерпретировать показания фетального монитора и страхует врача от поспешных выводов, когда решение о вмешательстве принимается лишь на основе показаний прибора. В некоторых больницах анализатор крови размещают непосредственно в родильной палате, и результат анализа бывает готов уже через несколько минут; в противном случае приходится ждать около 20 минут. Чем больше времени проходит между взятием пробы и получением результата анализа, тем менее надежен результат с точки зрения принятия решения о вмешательстве.Объем амниотической жидкости (до или в процессе родов)Амниотическая жидкость в неповрежденных плодных оболочках представляет собой нечто вроде подушки безопасности для ребенка, а также обеспечивает движения плода, помогает развитию легких ребенка, стабилизирует температуру и защищает от проникновения инфекции. Эта жидкость формируется как матерью, так и ребенком. Часть ее представляет собой сыворотку крови матери, а остальное — выделения почек и легких плода. Большая часть амниотической жидкости — это моча плода. В две последние недели беременности объем амниотической жидкости немного уменьшается.Объем амниотической жидкости поддерживается балансом между ее выработкой и поглощением. При нарушении этого баланса объем амниотической жидкости может значительно увеличиться (полигидрамния) или уменьшиться (олигогидрамния). Оба этих состояния указывают на возможные проблемы со здоровьем ребенка. Так, например, недостаток амниотической жидкости может означать нарушение работы почек плода, которые не вырабатывают достаточного количества мочи. Быстрое уменьшение объема амниотической жидкости при приближении срока родов служит сигналом тревоги для врача, и он может принять решение об индуцировании родов, если имеются и другие указания на неблагополучие ребенка. Однако измерение объема амниотической жидкости при помощи ультразвукового сканера не обеспечивает достаточной точности, и, кроме того, на объем амниотической жидкости могут влиять разнообразные факторы. Поэтому решение о вмешательстве нельзя принимать только на основании результатов этого теста.Амниоинфузия (до или в процессе родов)Если произошел разрыв плодных оболочек или объем амниотической жидкости недостаточен для обеспечения нормальной жизнедеятельности ребенка, врач может ввести в полость матки физиологический раствор при помощи процедуры, сходной с амниоцентезом (см. выше). Цель амниоинфузии физиологического раствора — пополнить объем амниотической жидкости, поскольку при ее недостатке повышается риск пережатия пуповины во время схваток. К показаниям для этой процедуры относятся: патологическое состояние плода во время родов, преждевременный разрыв плодных оболочек, аспирация мекония, недостаточный объем амниотической жидкости (олигогидрамния) и задержка внутриутробного развития, осложненная низким объемом амниотической жидкости.Амниоинфузия является альтернативой кесареву сечению при патологическом состоянии плода. Исследования показали, что использование амниоинфузии во время родов существенно снижает число случаев патологического состояния, регистрируемого фетальным монитором, а также количество кесаревых сечений по причине патологического состояния плода.
Глава 6 КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
В США каждый четвертый ребенок появляется на свет в результате кесарева сечения, и поэтому крайне важно, чтобы каждая беременная женщина знала, как избежать нежелательного хирургического вмешательства.Легенда гласит, что Юлий Цезарь появился на свет в результате хирургической операции, и именно этим объясняется происхождение термина «кесарево сечение». Однако в те времена женщины не выживали после такой операции, а мать Цезаря была жива и здорова после рождения сына, и поэтому никакой связи между этим термином и Юлием Цезарем, скорее всего, нет. По всей видимости, это название произошло от римского lex caesarea — закона, предписывавшего хирургическим путем извлекать младенца из чрева мертвой или умирающей матери. Другое возможное объяснение заключается в следующем: этот термин обязан своим происхождением двум латинским словам, caedere и secare, которые переводятся как «резать». В Соединенных Штатах каждый четвертый ребенок появляется на свет в результате кесарева сечения, и поэтому крайне важно, чтобы каждая беременная женщина знала, как избежать нежелательного хирургического вмешательства.
ПОЧЕМУ ТАК ВЕЛИК ПРОЦЕНТ КЕСАРЕВЫХ СЕЧЕНИЙ?
Считать ли это эпидемией? Да! Можно ли ее остановить? Да! В 1970 году 5 процентов родов в Америке заканчивались хирургической операцией, и с тех пор эта доля увеличивалась со средней скоростью 1 процента в год. В 1990 году она достигла 25–30 процентов — почти миллиону матерей разрезали живот, чтобы извлечь ребенка. Соединенные Штаты являются лидером среди развитых стран по числу кесаревых сечений. С медицинской точки зрения, невозможно оправдать это технологическое «усовершенствование природы». Увеличение числа кесаревых сечений не привело ни к адекватному снижению материнской и детской смертности, ни к улучшению здоровья матери и ребенка. Женщины, предпочитающие хирургическое вмешательство, обычно рожают не в клиниках, обслуживаются частными страховыми компаниями, имеют более высокий уровень образования, замужем, не очень молоды, богаты — то есть вроде бы относятся к наиболее здоровой и подготовленной к родам группе населения.В большинстве европейских стран доля кесаревых сечений составляет 5–10 процентов. Маловероятно, что матка европейской женщины лучше справляется со своей работой, чем матка американки. Может быть, в Европе женщины лучше понимают процесс родов? Вряд ли, поскольку курсы по подготовке к родам являются неотъемлемой частью акушерской помощи в Америке (несмотря на то, что большая часть сообщаемой на них информации поверхностна). Можно назвать лишь один фактор, определяющий высокий процент хирургических родов в Соединенных Штатах. Этосложившаяся практика. К счастью, именно этот фактор женщины в состоянии изменить.Вмешательство в природу — это наиболее распространенное, но в то же время легче всего поддающееся исправлению зло в американской практике родов. В американских больницах применяются внутривенные вливания и фетальные мониторы, которые требуют неподвижности от роженицы, ускоряющие и замедляющие роды медикаментозные препараты и эпидуральная анестезия, избавляющая женщину от боли, но лишающая ее активной роли в родах. В некоторых случаях новейшие достижения акушерской науки могут спасти ребенка, но за это приходится платить высокую цену.Еще один фактор, — заставляющий врачам рекомендовать родителям хирургическую операцию, — это представление о «совершенном ребенке». Несколько десятилетий назад акушерство считалось рискованным занятием. Природа несовершенна, и поэтому врачи и родители мирились с тем фактом, что результат родов может быть далек от идеального. Никто не мог гарантировать «совершенного» ребенка. В настоящее время гарантий тоже нет, но врачи и родители почему-то убеждены, что чем интенсивнее вмешательство, тем лучше для ребенка. Мы проводим тесты, измеряем, вмешиваемся, отслеживаем и пытаемся управлять всеми аспектами беременности и родов; мы вмешиваемся, если роды хоть немного отклоняются от заранее намеченной схемы. Кроме того, количество детей в семье уменьшается, а возраст родителей увеличивается, и поэтому родители не желают рисковать. Кесарево сечение считается безопасной процедурой — так зачем же отказываться от него? Многие врачи и пациенты согласны с таким подходом.Еще один фактор, — вносящий вклад в распространение эпидемии кесаревых сечений, — это страх врачебной ошибки. Проведенное в 1993 году исследование выявило прямую зависимость между числом судебных исков по поводу врачебных ошибок в данном регионе и долей кесаревых сечений. Жюри присяжных скорее оправдает того врача, который «сделал все возможное», в том числе и кесарево сечение, чем того, кто утверждает, что «действовал согласно медицинским показаниям» и не сделал кесарева сечения. Акушеры-гинекологи, у которых мы брали интервью, убеждены, что число кесаревых сечений можно было бы сократить наполовину, если бы над каждым принимающим роды врачом не висела угроза судебного преследования. Страх того, что «единственное кесарево сечение, за которое меня осудят, это то, которое я не сделал», является мощным фактором, воздействующим на разум и тело женщин и поднимающим стоимость медицинского обслуживания.Может ли стремление к увеличению прибыли стать причиной обесценивания вагинальных родов? Тесно соприкасаясь с хирургическими родами на протяжении многих лет, мы пришли к выводу, что в подавляющем большинстве случаев финансовые мотивы никак не участвуют в принятии решения о кесаревом сечении. Однако если принять точку зрения, что «время — деньги», эта мысль может показаться соблазнительной. Рассмотрим два варианта родов. В первом случае женщина, отдавшая предпочтение вагинальным родам, поступает в больницу в 3 часа утра после звонка врачу. Далее следуют осмотр, различные процедуры, телефонные звонки и назначения. На следующий день в 2 часа утра после 24 часов интенсивных родов и врачебной помощи на свет, наконец, появляется ребенок. Той же роженице в 8 часов утра можно было сделать плановое кесарево сечение. При таком развитии событий в 9.00 врач был бы уже свободен; он выспался бы и мог начать прием в своем кабинете. Решение о кесаревом сечении могло быть принято и в процессе родов — возможно, вследствие «приостановки родовой деятельности» — и тогда врачу не пришлось бы проводить столько времени в больнице. Кроме того, при этом врач получает 500, а больница 3000 долларов — и никаких вопросов со стороны страховой компании.Последняя причина растущего числа кесаревых сечений — это «комплекс спасителя». Нормальные, протекающие без осложнений роды могут быть длительными, неприятными, утомительными и, возможно, необыкновенно скучными и не стоящими того, чтобы долгие годы оттачивать мастерство хирурга. А после того, как роды закончились, что врач может поставить себе в заслугу? Всю работу проделала роженица, и слава заслуженно достается ей. Врачу пожимают руку и, возможно, угощают сигарой. Но как только возникает подозрение, что что-то идет не так, врач ощущает себя нужным и сильным. Через несколько минут после того, как прозвучит тревожный сигнал монитора, ребенок извлекается на свет. Еще один младенец спасен! Все знания и навыки оказались востребованными и оправданными. После родов врач принимает благодарности и поздравления, а накачанная лекарствами и бесчувственная мать лежит в послеоперационной палате, лишенная своей главной награды — ребенка.
Перед кесаревым сечением стоит немного потрудиться самой
Вы можете подумать: «Зачем переносить напряжение и боль, если мне все равно сделают кесарево сечение?» Для многих больниц и врачей это неудобно, но с медицинской точки зрения ребенку полезно, чтобы перед кесаревым сечением женщина рожала как можно дольше. Схватки не только указывают на готовность ребенка появиться на свет, но и обеспечивают его полезными естественными гормонами родов (см. раздел «Эндорфины — естественные наркотики»). Исследования показали, что дети, появившиеся на свет после кесарева сечения у матерей, которые начали рожать, реже испытывают трудности с дыханием в первые несколько дней жизни, чем младенцы, матерям которых кесарево сечение было сделано до начала родов. Роды подготавливают ребенка к грядущим изменениям, и это лучше, чем без предупреждения извлечь его из уютного гнездышка в животе матери.
ЧТО ПРОИСХОДИТ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ?
Разумно заранее подготовиться к неожиданностям, которые во время родов возникают не так уж редко. Вы должны быть готовы сделать все возможное, чтобы родить ребенка естественным путем, но в то же время знать о том, что произойдет, если кесарева сечения избежать не удастся. Чем лучше вы понимаете суть хирургических процедур, тем меньше вы их боитесь, и даже в том случае, если роды получились не такими, какими вы их представляли, всегда существуют способы получить максимум возможного. Именно поэтому в разделе, посвященном плану родов (см. главу 13), мы советуем будущим родителям составить и альтернативный план — на тот случай, если вы относитесь к тем 6 процентам женщин, для которых он действительно необходим.
До родов
В зависимости от серьезности ситуации можно предполагать следующие процедуры. Сначала врач объяснит вам, почему он считает кесарево сечение необходимым. Родители должны участвовать в принятии решения, чтобы убедиться, что кесарево сечение необходимо ради здоровья матери или ребенка. Убедитесь, что вагинальные роды невозможны или небезопасны и что альтернатив больше не осталось; осознание необходимости кесарева сечения избавит вас от последующих сожалений. Затем медсестра сбреет волосы у вас на лобке. К вашей вене подключат капельницу, чтобы избежать обезвоживания организма до и во время операции, а также обеспечить поступление необходимых лекарств. Чтобы не повредить мочевой пузырь, его опорожняют при помощи катетера. Из-за возможной рвоты, а также на случай необходимости общего наркоза вам не разрешат есть и пить в течение нескольких часов перед операцией. Кроме того, вам могут ввести препараты, снижающие риск осложнений от анестезии. Возможно, до самого начала операции вам будут проводить внешний или внутренний электронный мониторинг плода.
Выбор анестезии
У вас есть выбор одного из двух вариантов анестезии: общей анестезии, при которой вдыхаемый газ быстро погрузит вас в сон, и местной анестезии, спинальной или эпидуральной, при которой врач вводит анестетик в область спинного мозга, в результате чего нижняя половина вашего тела утрачивает чувствительность. (Описание процедуры эпидуральной анестезии и возникающих при ней ощущений можно найти в главе 10.) До операции у вас будет возможность обсудить с анестезиологом эти варианты и связанный с ними потенциальный риск. Обязательно предупредите врача об аллергии на медикаменты, о реакции на анестезию в прошлом или о других медицинских проблемах. Анестезиолог обязан задать вам эти вопросы.Общая анестезия, которую обычно используют при неотложном кесаревом сечении, не очень благоприятна для вас и для ребенка. Вы спите в один из самых важных моментов своей жизни, а усыпившие вас препараты воздействуют и на ребенка, в результате чего могут возникнуть проблемы с дыханием сразу после родов. Спинальная анестезия с технической точки зрения проще эпидуральной, действует быстрее, дает более глубокое обезболивание, но чаще дает такие осложнения, как головная боль и снижение кровяного давления.Преимущество эпидуральной анестезии состоит в возможности местного обезболивания непосредственно после родов. Прежде чем вы покинете операционную, анестезиолог может ввести вам в эпидуральную область обезболивающий препарат долговременного действия. Он действует в течение 24 часов и снимает послеоперационную боль, но при этом не затуманивает сознания, как лекарства, вводимые внутривенно или внутримышечно. Не чувствуя сильной боли, вы быстрее переключитесь на обязанности материнства. После того как действие эпидурального анальгетика закончится, можно принимать обезболивающие таблетки, безопасные при грудном вскармливании.За исключением неотложных случаев, предпочтение следует отдавать эпидуральной анестезии. Вы будете находиться в сознании во время операции и увидите извлеченного на свет ребенка. Вы ощутите дерганье и толчки, но не боль от разреза.Кесарево сечение — это не только хирургическая операция, но и роды, и поэтому к ней нужно подходить не только с точки зрения безопасности и эффективности. Эта процедура заслуживает уважения и восхищения. Перечитывая перед операцией вместе с врачом свой план хирургических родов, вы обеспечите именно такое отношение.Рядом с операционным столом вы увидите, скорее всего, пятерых специалистов: двух хирургов, хирургическую сестру, педиатра и анестезиолога. Кроме того, в операционной будет присутствовать дежурная медсестра и медсестра педиатрического отделения, которая помогает педиатру осматривать новорожденного. Дежурная медсестра протрет ваш живот дезинфицирующим раствором и накроет вас стерильной простыней. Отец ребенка обычно сидит рядом с анестезиологом у изголовья стола и держит вас за руку, оказывая психологическую поддержку. Прежде чем сделать разрез, хирург сделает несколько пробных уколов и спросит, чувствуете ли вы что-нибудь. В течение нескольких минут вы можете ощущать легкую дрожь и тошноту — это начинает действовать анестезия. Сообщите о своих ощущениях анестезиологу, который может ввести препараты, снимающие дискомфорт.
Во время родов
К этому моменту вы и ваш супруг можете не только волноваться за ребенка, но испытывать страх перед опасностями, которые сопутствуют хирургическим родам. Постарайтесь сосредоточиться на ребенке и на самих родах, а не на операции. Не пугайтесь легкомысленной атмосферы и шуток, которые помогают снять напряжение у всех участников разворачивающейся драмы. Как сказал один хирург будущему отцу: «Волноваться нужно тогда, когда мы не шутим». За этими шутками скрывается серьезность и сосредоточенность. В этот момент вам нужно расслабиться, предвкушая наступление важнейшего в вашей жизни события. Хирург делает горизонтальный разрез, получивший название «разрез в области бикини», непосредственно над лобковой костью, а затем такой же надрез в нижней части матки. При подобном разрезе шрам часто остается спрятанным в складках кожи или прикрытым лобковыми волосами; кроме того, рана хорошо затягивается, и образуется плотный шрам, обеспечивающий возможность последующих вагинальных родов. Разрез делается не только скальпелем, но и электроножом, который с жужжанием вспарывает кожу. После вскрытия матки вы услышите свистящий звук — это отсасывается амниотическая жидкость.По вашей просьбе врач может опустить ширму, загораживающую от вас операционную зону, чтобы вы при помощи зеркала наблюдали за рождением ребенка. Когда врач начнет извлекать ребенка на свет, вы почувствуете дерганье и толчки.Затем новорожденного поднимают и показывают вам — в окружении сине-зеленых ширм и людей в халатах, шапочках и масках. Вся процедура от первого надреза до демонстрации ребенка занимает от пяти до десяти минут. Хирург отсасывает слизь из носа и рта ребенка и передает его педиатру, который кладет младенца на столик с подогревом.Для того чтобы ребенок, не получивший стимуляции при прохождении по родовым путям, начал дышать, может потребоваться дополнительный отсос слизи, глоток кислорода и энергичный массаж спины. Некоторые новорожденные издают протестующий крик сразу же, как только их извлекут из матки. После того как «все системы заработали нормально» и ребенок согрелся, педиатр или медсестра туго пеленают его и передают в ваши руки. Возможно, это будет не очень удобно, но вы можете обнять ребенка одной рукой и прижаться щекой к его щеке, а супруг будет поддерживать вас обоих. В этот момент анестезиолог обычно превращается в фотографа и делает несколько снимков родителей с ребенком. Почти сразу же медсестра заберет у вас новорожденного — нередко вместе с отцом — в смотровую палату, а врач приступит к накладыванию шва; вы в это время можете подремать. Удаление плаценты и наложение швов обычно занимают от пятнадцати до тридцати минут. После этого вас перевезут в послеоперационную палату, а в некоторых больницах — сразу в отдельную комнату, где медсестра проверит ваше состояние и поможет преодолеть физический, а иногда и психологический дискомфорт. Отец ребенка обычно пребывает в растерянности, не зная, с кем остаться, с новорожденным или с супругой. Один чувствительный отец признался мне: «Трудно радоваться ребенку, когда операция еще не закончилась». Тем не менее мы рекомендуем отцу сопровождать ребенка в палату для новорожденных, где между ними начнет устанавливаться особая связь. Если с ребенком все в порядке, а состояние матери позволяет это сделать (обычно на это требуется от нескольких минут до нескольких часов), вы все соберетесь вместе в послеоперационной палате.
Как ослабить боль после операции
Помимо болезненных сокращений матки, вызванных ее возвратом к нормальным размерам, вы будете чувствовать боль в месте разреза — особенно при смехе и кашле. Наиболее эффективное обезболивающее после операции — это морфий пролонгированного действия, вводимый в эпидуральную область (см. раздел «Эпидуральная анестезия»). Еще один действенный метод анестезии — это самостоятельная анальгезия, получившая название «анальгезия под контролем пациента». В этом случае вы самостоятельно регулируете внутривенное поступление лекарства, при необходимости включая и выключая шприцевой насос. Исследования показали, что при использовании этого современного метода доза обезболивающего препарата уменьшается, но при этом обезболивание более эффективно, чем в том случае, когда дозу определяет медсестра.Большую помощь вам окажут подушки. При кашле или скоплении газов в кишечнике положите подушку на нижнюю часть живота и прижмите ее с боков обеими руками. Попробуйте лечь на спину, подложив дополнительные подушки под ноги и живот. Кишечник склонен реагировать на любое проникновение в брюшную полость, и поэтому не стоит удивляться образованию газов и запорам. Врач порекомендует средства борьбы с этими неприятностями. Ходьба также способствует рассасыванию газов.Первые шаги могут причинить боль, и вы почувствуете желание согнуться, чтобы уменьшить нагрузку на область разреза. Постарайтесь максимально выпрямиться во время ходьбы. Поддерживайте живот руками, как во время беременности, и попросите кого-либо сопровождать вас первые несколько дней, пока боль не ослабнет и не исчезнет головокружение. После родов не следует отказываться от обезболивающих препаратов. Страдающий пациент плохо подходит на роль заботливой матери. Обезболивающие препараты — особенно кратковременного действия — не оказывают неблагоприятного воздействия на ребенка, попадая к нему с молоком. Наоборот, сильная боль может препятствовать выработке молока. Кроме того, не забывайте, что ребенок помогает быстрее прийти в норму. Мы уже говорили о том, что для восстанавливающейся после операции матери общение с ребенком — это лучшее обезболивающее или, по меньшей мере, отвлекающее средство. Одна молодая мать, не позволившая физической и психологической травме кесарева сечения заслонить радости материнства, сказала нам: «В конце концов, все не так уж плохо! По крайней мере, я смогу нормально сидеть и наслаждаться сексом гораздо раньше, чем мои подруги после эпизиотомии!»
После родов
И ребенку, и матери требуется определенное время, чтобы восстановиться после операции. У новорожденных, появившихся на свет в результате кесарева сечения, в первые дни наблюдается повышенное количество слизи. Некоторым первые день или два требуется отсасывать жидкость из легких, давать кислород и держать под наблюдением в палате интенсивной терапии. Другие младенцы, похоже, не реагируют на способ, которым они появились на свет. Они просто счастливы прийти в этот мир и ведут себя так же, как и остальные новорожденные. Если ребенок здоров, а вы проснулись в послеоперационной палате и испытываете естественное желание его увидеть, попросите, чтобы вам как можно быстрее принесли младенца. Если через десять минут его не принесли, повторите свою просьбу — вы имеете право настаивать. Медсестры в детском отделении склонны привязываться к новорожденным, и им нужно напоминать, кто здесь мать! Отговорка: «Мы очень заняты», — не может быть приемлемым объяснением. Если ребенок здоров, то после кесарева сечения он может оставаться с вами — при условии постоянного присутствия супруга или помощника. Практика подсказывает, что самое лучшее обезболивающее средство — это часто общение с ребенком, когда вы видите его, держите на руках или кормите.Несмотря на безопасность и эффективность современных хирургических родов, время восстановления после них у разных женщин может варьироваться в широких пределах. Некоторые матери приходят в себя очень быстро и могут кормить младенца и ухаживать за ним уже через шесть часов после родов. Другие остаются недееспособными в течение нескольких дней. Не удивляйтесь, что первые пару дней вы можете чувствовать легкую слабость — в зависимости от использовавшихся во время операции обезболивающих средств. Боль в месте разреза может ограничить вашу подвижность, но медсестры помогут вам ухаживать за собой и за ребенком.