Групповое Лечение

Берн Эрик

В данном случае контракт прямо противопоставляется институту групповой терапии. Пары не поощрялись, больше того, им рекомендовалось не «предлагать» другу совместность, понимание, поддержку и тому подобное. После того как достаточное время наблюдалось такое поведение, было решено, что это напрасная трата времени, которое с большей выгодой можно потратить на контрактуальную работу понимания природы их трансакций друг с другом, а также на игры и сценарии, на которых основаны эти трансакции (см. главу 12). Шло время, и они начали «понимать» друг друга в подлинном смысле этого слова, так что вместо «поддержки» и «совместности», они могли делать свободный выбор между изоляцией, когда это необходимо, и сотрудничеством.

Нозологические различия. Более точно контракт может формулироваться с учетом особенностей тех или иных заболеваний, таких, как истерический паралич, фобии, одержимости, соматические симптомы, усталость и учащенное сердцебиение при неврозах; мошенничество, пьянство, наркомания, подростковая преступность и другое игроподобное поведение у психопатов; пессимизм, педантичность, импотенция или фригидность при расстройствах психики; галлюцинации, возбудимость или депрессия при психозах. Параноидальное состояние относится к числу немногих исключений, когда точный и ясный контракт невозможен, ибо в этом случае у терапевта может быть очень отчетливое представление о том, что нужно для достижения улучшения, но он не может объяснить это пациенту, пока тот к этому не готов. Первая цель в таком случае не «излечить» пациента, но остановить прогрессирование его болезни, ограничив архаическое мышление, которое стоит за его иллюзиями и дистонично по отношению к состоянию Эго Взрослый.

В особых ситуациях, таких, как супружеские или семейные группы, контракт может иметь в виду специфические перемены в реакциях пациентов друг на друга.

Поправки. То, что терапевт и пациент определяют операционные критерии улучшения, совсем не означает, что их конечная цель — облегчение симптомов или достижение контроля над социальными реакциями. Это означает только, что такие перемены будут восприниматься как определенные признаки улучшения и как мера эффективности лечения. Терапевт всегда будет искать решающие факторы, которые лежат в основе симптомов или реакций. А это означает, что в контракт время от времени нужно вносить поправки. Например, если терапевт первой целью поставил облегчение симптомов, а второй — исследование архаических отношений к родительским фигурам, он может вторую часть своего плана временно держать в резерве, пока не наступит подходящее время, и тогда предложить внести в контракт поправку. Однако принципы контрактуального лечения требуют, чтобы, если нет начальных противопоказаний, как с параноиками, терапевт с самого начала как можно полнее формулировал условия контракта — на соответствующих стадиях лечения и на языке, который пациент в состоянии понять на данной стадии своего терапевтического развития.

Поэтому со стороны терапевта первоначальный контракт выглядит следующим образом: «Вы узнали меня и получили некоторое представление о том, что я предлагаю и чего мы постараемся достичь; если это вас удовлетворяет, мы можем начинать». На что пациент может дать несколько вариантов ответа, каждый из которых должен быть обдуман терапевтом. Более подготовленному и способному понять пациенту терапевт может сказать: «Я владелец психиатрического магазина. А вы покупатель и видели, что я могу предложить». Эта часть контракта, начальное обязательство, отвечает на вопрос «Почему мы здесь?» Пациент здесь для достижения определенной цели, которая теперь четко определена, а терапевт здесь, потому что взялся за работу помогать людям достичь цели именно такого типа и знает, как он и пациент наилучшим образом смогут этой цели достичь. Никогда и ни в каком виде не подразумевается и не утверждается, что терапевт будет вести себя так, как он должен себя вести в представлениях авторов книг или телевизионных передач, что он попытается соответствовать популярному представлению о деятельности терапевтической группы, что он все время будет серьезным или даже мрачным, что он собирается превратить пациента в «хорошего, приятного парня», у которого «хорошие отношения», и т. д. Однако пациент может предполагать или высказывать любое из этих положений, и теперь сцена подготовлена для того, чтобы рано или поздно, с неплохими надеждами на успех противостоять этим его представле-ниям или, еще вероятнее, противопоставить его ожиданиям, когда он станет их высказывать, представления терапевта.

Хорошим примером спонтанного внесения поправок в терапевтический контракт служит пациентка, обратившаяся к терапевту по поводу ожирения, и это послужило основой первоначального контракта. Спустя примерно год она однажды сказала: «Я пришла сюда, потому что я толстая, но теперь понимаю, что я здесь потому, что я обманщица и симулянтка» С этого времени терапия была направлена на выяснение причин ее обманов и симуляции.

В группе. Согласно контракту, обязанности пациента заключаются только в том, что он время от времени предоставляет образцы своего поведения относительно других людей, чтобы терапевт мог их обдумать. Со стороны терапевта в этом аспекте контракт заключается в том, что, если ему покажется, что его слова полезны для пациентов, он произнесет их. С его стороны нет никаких предположений, писаных или неписаных, относительно того, что групповая терапия — это хорошо в каком-то неопределенном эмпирическом смысле. Есть лишь четкое соглашение о том, чего стоит добиваться и почему стоит. За исключением признанного неравенства, вытекающего из различных ролей, пациент рассматривается как полноправный член человеческой расы; он имеет право разглядывать терапевта и выносить о нем свое суждение — точно так же, как это делает терапевт. У терапевта есть обязанность получать сведения на основании поведения пациента, а от пациента ожидается, что он будет учиться на словах терапевта. С другой стороны, он может быть смущен или даже поставлен в тупик, в особенности если раньше проходил психотерапию институционального типа, обнаружив, что терапевт не собирается сидеть с невозмутимым видом, «собирая материал», и что он искренне рад, когда пациент проявляет признаки улучшения. Короче, при контрактуальном лечении к пациенту не предъявляется практически никаких требований; напротив, он получает разрешение говорить, когда ему хочется, и при этом говорить все, что хочет, без всяких исключений относительно денег, которые сменили прежние сексуальные табу. Терапевт оказывается в гораздо более трудном положении: он обязан шаг за шагом спланировать процедуру в традициях Адольфа Мейера, [13] а не просто надеяться на предоставляющиеся возможности.

13

Адольф Мейер, американский психиатр. — Прим. перев.

Расчет времени. Поскольку терапевтический контракт долговременный, нет никакой необходимости спешить с его заключением и можно отвести достаточно времени — и в индивидуальных интервью, и в группе — на исследование всех его возможностей; затем, при благоприятных условиях, достигается согласие относительно его положений. Однако в редких случаях контракт может быть согласован на самом первом интервью и на первом групповом занятии, и тогда следует позаботиться, чтобы осталось достаточно возможностей для внесения поправок. Психоаналитики, которые придерживаются контрактуальной терапии, но рассматривают ее как одностороннюю, относительно этого «фундаментального правила» делятся на две группы. Некоторые немедленно, на первом же или втором интервью, укладывают пациента на кушетку и требуют свободных ассоциаций и полной откровенности, в то время как другие предпочитают отвести достаточно продолжительный период для знакомства, прежде чем возложить на пациента односторонние обязательства. Аналитик (с точки зрения пациента) не всегда ясно формулирует свою сторону контракта, так что пациент не понимает ясно его функции. Но аналитическая ситуация предоставляет наилучшие возможности для контрактуального соглашения, и две такие ситуации будут использованы в качестве примеров того, как это можно сделать. Используя оптимальные случаи в качестве парадигмы, терапевт может приспособить свою методику к любым встретившимся случаям.

Иллюстрации. На протяжении нескольких интервью Руфь, умная пятнадцатилетняя девушка, совершившая попытку самоубийства из-за любовной истории, раскрывала перед терапевтом некоторые из своих семейных трудностей. Она сказала, что больше ничего не может придумать, и доктор Кью предположил, что ей поможет, если она ляжет на кушетку. Пациентка с готовностью согласилась; вероятно, она ждала такого приглашения. Она продолжала рассказывать, — и некоторые ее откровения были настолько поразительны, что ставили доктора Кью в сложное положение при встречах с ее родителями. Она откровенно признала, что рассчитывает на его вмешательство, которое помогло бы ей сопротивляться и продолжать свои проделки. Происходящее было квалифицировано как пятисторонняя игра «Полицейские и воры», в которой участвовали члены ее семьи, доктор Кью и она сама. Анализ игры произвел на нее благоприятное впечатление, и это привело к новым откровениям. Она спросила, делает ли доктор Кью записи, и последующий обмен репликами свидетельствует, что она начала задумываться над его истинными функциями.

Несколько встреч спустя она, посмотрев в окно, сказала, что город прекрасен, и она чувствует себя сегодня счастливой. Доктор Кью спросил, действительно ли она так себя чувствует, и она ответила, вероятно, искренне, что правда. Наступившее молчание нарушил доктор Кью, сказав:

— О чем ты сейчас думаешь?

Руфь: Ничего особенного.

Др. Кью: Знаешь, мне кажется, из тебя может выйти аутентичная личность.

Руфь: Какая личность?

Др. Кью: Я сказал — аутентичная. Я хочу сказать — без всякого вздора.

Руфь: Мне это нравится.

Др. Кью: Но это будет нелегко, и мне кажется, впоследствии ты будешь чувствовать себя одинокой.

Руфь: Я и так одинока.

Др. Кью: Конечно, ты не будешь более одинокой, чем сейчас. Большинство людей подбирает себе друзей из числа тех, кто интересуется тем же, чем и они, так что выбор невелик. Если ты избавишься от всякого вздора, тебе придется выбирать друзей из тех, кто тоже избавился от вздора, а они не часто встречаются.

Руфь: Именно такие друзья мне нужны.

Др. Кью: Проблема в твоем возрасте. Родители все еще обладают властью над тобой, и людям в твоем возрасте приходится мириться с некоторым количеством вздора, чтобы ладить с ребятами в школе.

Руфь: Все равно я хотела бы попробовать.

Др. Кью: Тебе придется быть совершенно откровенной и рассказывать мне обо всем. И предоставить мне решать, что важно, а что нет. Торопиться некуда, и тебе не стоит чувствовать себя неловко, но рано или поздно, в разумных временных пределах, ты мне все должна будешь рассказать. Хочешь попробовать?