Групповое Лечение
Шрифт:
Нет никакого сомнения в том, что для успешного осуществления группового лечения необходимы сведения из области психодинамики и групповой динамики. Они создают базу, однако основная деятельность терапевта связана с тем, что в виде трансакций происходит непосредственно в группе. Существует обширная литература по психодинамике, но сведения о групповой динамике, которые имеют практическое значение для терапевта, найти труднее; а к концу первой встречи терапевту уже потребуются знания из этой области. Поэтому следующая глава будет посвящена динамике психотерапевтических групп.
ГРУППОВАЯ ДИНАМИКА
ВСТУПЛЕНИЕ
Хорошее знание групповой динамики так же важно для группового терапевта, как знание физиологии для врача. Две классические концепции, которые постоянно подчеркиваются в этой области, как бы они ни были дерзки и вызывающи, недостаточны для научного вооружения терапевта: во-первых, это принцип идентификации с лидером, впервые сформулированный Фрейдом; и во-вторых, следствие из него, когда терапевтическая группа рассматривается в трансферентном смысле как своего рода «семья». Концепция идентификации, даже в подробной и сложной интерпретации Шайдлингера, не может объяснить многие аспекты отношений между терапевтом и его пациентами; в сущности, один из желательных результатов терапии — освобождение пациента от уз такой идентификации, когда она существует; необходимо также понять, что происходит в группе, члены которой не идентифицируют себя с лидером. Что же касается концепции группы как «семьи», то она часто применяется наивным и непрактичным образом, который позволяет только незначительное приближение к действительной клинической ситуации.
Располагая только обычным оборудованием, терапевт часто будет оказываться невооруженным в ситуациях, к которым он теоретически неподготовлен. Поэтому ему необходимо приобрести более разумный, уместный и прагматический подход к групповой динамике, если он хочет эффективно справляться с любыми трудностями, которые возникают в повседневной работе. Такой подход, проверенный на практике и доказавший свою ценность, излагается ниже. Терминология заимствована из книги автора «Лидер и группа» («Структура и динамика организаций и групп»), и то, что предлагается здесь, предназначено для малых терапевтических групп, состоящих не более чем из десяти членов.
В некоторых учреждениях терапевты сталкиваются с необходимостью работать в больших группах, с числом членов от десяти до двухсот. В настоящее время не существует теории работы с такими большими группами, поскольку в таком случае члены группы разбиваются на два класса: на исполнителей и аудиторию. Чтобы подойти к таким ситуациям с некоторой долей точности, необходимо разработать относительно строгую теорию аудиторий, а ее пока не существует. Поэтому работа в таких больших группах осуществляется в основном эмпирически и останется таковой до создания развитой теории. А в качестве временного средства, некоторые описанные ниже принципы могут быть применены и в больших группах, хотя с меньшей уверенностью.
Чтобы анализ групповых ситуаций в предложенной схеме был практичным и реалистичным, необходимо сопровождать каждый аспект анализа диаграммой, на которой отражаются подробности рассматриваемой ситуации.
Каждое представление или обсуждение проблем групповой терапии или групповой динамики должно сопровождаться диаграммой расположения, такой, как на рисунке 1. Простым мерилом ее ценности является количество раз, когда присутствующие в ходе обсуждения на нее смотрят, если она начерчена на доске; а организатор обсуждения должен лично убедиться, что в аудитории есть доска. Ничто так не приводит к отвлечениям и непродуктивным замечаниям, как попытка уследить за Джоном, Джейн, Томом, Мэри, Диком, Дебби, Гарри и Холли (или за мистером А., мистером Б., миссис В., мистером Г. и т. д.) без такого визуального помощника. Следует пользоваться длинной указкой, особенно если прослушиваются звукозаписи, и представляющий должен показывать указкой на говорящего (включая себя самого) всякий раз, как говорящий меняется. Диаграмма расположения автоматически отвечает на десятки вопросов, которые в противном случае заняли бы ценное время, если бы на них пришлось отвечать устно. Она устраняет также вопросы, возникающие из-за стремления проследить за тем, кто есть кто, без такой зрительной помощи. Простой пример — присутствие супругов в помещении. На это можно указать простыми стрелками на диаграмме расположения, не напрягая память и внимание участников обсуждения.
Главная информация диаграммы расположения — само расположение сидящих — отвечает на множество вопросов, представляющих клинический интерес или важных с точки зрения групповой динамики: относительное расположение мужчин и женщин, а также супругов (если они имеются); из диаграммы становится ясно, кто сидит возле терапевта или возле двери, а кто далеко от них, кто сидит против терапевта, кто предпочитает изолированное сидение; если используется стол, кто стремится сесть подальше от него. Время от времени возникает много особых ситуаций. Рядом с каждым местом можно привести различную относящуюся к делу информацию: возраст, диагноз, продолжительность пребывания в группе или все то, что покажется уместным.
Очень полезна и информация в центре диаграммы. Здесь римскими цифрами показаны порядковый номер встречи, дата, день недели, время встречи и ее продолжительность, количество встреч в неделю, количество присутствующих относительно общего числа членов группы. Указывается процент посещаемости сравнительно со средней посещаемостью на протяжении существования группы. Этот процент показывает, насколько привлекательна группа для ее членов и по существу определяет сплоченность группы. Если посещаемость больше 90 процентов, сплоченность группы превосходная и аудитории стоит внимательнее присмотреться к происходящему в ней, чтобы понять, как терапевт сумел достичь такой высокой степени сплоченности; если посещаемость ниже 70 процентов, что-то неправильно и терапевт не должен успокаиваться, пока не поймет, в чем он ошибался. Все эти числа вместе представляют собой схему группы, которую следует включать в каждую диаграмму расположения.
Значение большинства указаний на диаграмме расположения ив схеме группы, по крайней мере применительно к терапевтическим группам, рассматривалось в предыдущих главах и в дальнейшем обсуждаться не будет.
ГРУППОВАЯ ВЛАСТЬ
Принцип власти. Принцип власти в его простейшей форме таков: каждый член организационной иерархии обязан подчиняться желаниям вышестоящих. На практике это подчинение принимает форму организационной игры. На Взрослом уровне терапевт пытается соответствовать формально определенным условиям своего терапевтического контракта в его административном и профессиональном аспектах. Однако на другом уровне он старается исполнить некоторые неписаные, но признаваемые условия. Эксперименты, например, показали, что в общественном агентстве (лечебном учреждении), где проходит игра «Я только пытаюсь вам помочь», от работника ожидают, что определенный небольшой процент пациентов он выпишет как достигших улучшения, но если выйдет за пределы разрешенного минимума, он столкнется с сопротивлением и даже может быть уволен. Этот феномен распространен в промышленности, где в некоторых ситуациях к работникам, превысившим свои квоты, относятся с явным осуждением; однако здесь ограничения формулируются открыто и могут быть частью письменного контракта, а в социальных агентствах неписаные условия могут с негодованием отвергаться. Очевидно, однако, что работник такой организации, который своими успехами нарушает административные и финансовые планы агентства, под тем или иным предлогом должен быть остановлен. Обычно тормоза пускаются в ход на больничных конференциях, где ревностному работнику могут заявить, что он выписывает пациентов слишком быстро: они достигли «только интеллектуального понимания» или «их фундаментальные проблемы по-прежнему не решены» — даже если официально задачей агентства является нахождение работы для клиентов, что не имеет никакого отношения к «интеллектуальному пониманию» или решению «фундаментальных проблем».
Гораздо чаще существует сильная тенденция придерживаться консервативных методов лечения, чтобы избежать необычных ситуаций, которые требуют особых отчетов, поскольку такие ситуации неприятны для вышестоящих руководителей, хотя и по-другому. Ни одно из таких ограничений не будет выражено четко и недвусмысленно, однако они будут оказывать скрытое влияние на поведение терапевта, особенно в периоды стресса в ходе терапии.
В сущности, терапевт приписывает своим руководителям набор неписаных ожиданий и ограничений и считает себя обязанным их учитывать на практике. Большую часть времени он может даже не сознавать существование этих ограничений, но в некоторых чрезвычайных ситуациях они сразу оживают в его сознании. Если, например, пациент такого лечебного заведения заберется на окно одного из высоких этажей и будет угрожать, что прыгнет на улицу, терапевт остро осознает некоторые возможные последствия его прыжка: доклад руководителям, доклад руководителей руководству клиники, доклад руководства клиники национальному агентству штата или национальной администрации и так далее. Ему может даже прийти в голову, что этот инцидент способен приобрести политическую окраску и достичь высших эшелонов власти под действием влияний, знакомых каждому в повседневной работе: например, ассоциаций налогоплательщиков и организаций ветеранов. Если он часто нарушает эти писаные или неписаные ограничения, ему могут привесить ярлычок «психопатичный», «параноидальный» или «возмутитель спокойствия» — последнее, вероятно, оправдано.
Когда чертишь диаграмму власти, такую, какие показаны на рисунках 2а и 26, последовательность нужно доводить до самых высоких эшелонов. В агентстве штата таким высшим эшелоном будет губернатор. Если агентство получает средства из федеральных фондов, высшим звеном будет президент. Это может показаться чрезмерным, но на самом деле здесь нет педантизма, как кажется на первый взгляд. Большинство пациентов и клиентов федерального агентства знает, что имеет право обратиться с письменной жалобой в высшие эшелоны, и некоторые из них это делают. Опытный терапевт хорошо осознает такую возможность и естественно пытается ее избежать. Поэтому, сознает он это или нет, прямо ли смотрит фактам в лицо или не делает этого, любой терапевт общественного лечебного агентства потенциально до некоторой степени сдерживается плохо определенными ограничениями, основанными на организационных факторах. Поскольку такие ограничения не относятся к частнопрактикующему терапевту, существует качественное отличие групповой терапии в частной практике от групповой терапии в государственном лечебном заведении, и любому терапевту предпочтительнее хорошо знать об этом, чем пытаться игнорировать.