Хорошие плохие чувства. Почему эволюция допускает тревожность, депрессию и другие психические расстройства
Шрифт:
Пересмотр диагностических критериев делу не поможет. Усиленный поиск биомаркеров если когда-нибудь и обеспечит диагностическую определенность, то лишь для некоторых заболеваний. Эта дилемма погрузила нас в глубокие раздумья о природе психических расстройств.
Осознание органической сложности
Джером Уэйкфилд, работник социальной сферы, врач, исследователь и преподаватель философии в Нью-Йоркском университете [63] , [64] , [65] , размышляя над вопросом, что представляет собой психическое расстройство, пришел к важному выводу: психические расстройства характеризуются «вредной дисфункцией». «Дисфункция» означает нарушение работы полезной системы, сформированной
63
Wakefield JC. Disorder as harmful dysfunction: a conceptual critique of DSM – III-R’s definition of mental disorder. Psychol Rev. 1992; 99(2): 232–47.
64
First M, Wakefield JC. Defining “mental disorder” in DSM – V. Psychol Med. 2010; 40(11): 1779–82.
65
Wakefield JC. The concept of mental disorder: diagnostic implications of the harmful dysfunction analysis. World Psychiatry. 2007; 6(3): 149.
66
Там же.
Вместе с профессором психиатрии Дэном Стайном из ЮАР мы решили проверить, не подскажет ли планомерный эволюционный анализ пути к усовершенствованию DSM. Над этой задачей мы бились несколько месяцев и пришли к неожиданному для нас обоих заключению: большинство психических расстройств описано в DSM довольно хорошо. Мы обнаружили несколько крупных недочетов, в частности трудности отличения симптомов от болезней. Однако в основном недовольство диагнозами DSM возникает не из-за того, что они не отражают клиническую реальность, а из-за того, что они слишком хорошо отражают царящую в ней неразбериху. Проблемы накладываются друг на друга. Одно и то же расстройство могут вызывать несколько разных причин. Одна причина может приводить к множеству разных симптомов. Никаких конкретных генетических или церебральных аномалий, безошибочно указывающих на психическое расстройство, до сих пор не найдено. И как теперь быть?
К подлинно медицинской модели
В психиатрии медицинской моделью принято называть обусловленность конкретных расстройств конкретными нарушениями работы мозга, которые лучше всего лечить медикаментами и прочим физическим воздействием. В действительности же в остальных отраслях медицины модель болезни – это нечто гораздо более тонкое. Это не попытка во что бы то ни стало докопаться до конкретных причин конкретного заболевания, а стремление разобраться в патологии в контексте нормального функционирования. Укажу три направления, в которых чисто медицинская модель могла бы помочь психиатрической диагностике.
Во-первых, другие отрасли медицины рассматривают симптомы (боль, кашель) как защитные средства организма и четко отличают их от болезни, которой они сопутствуют. В психиатрии же крайние проявления эмоций (тревога, уныние) классифицируются как расстройства, независимо от того, какими обстоятельствами они вызваны. Рассмотрение симптомов как болезней (РСКБ) – ошибка настолько базовая и неистребимая, что заслуживает отдельного названия. Чтобы реформировать психиатрическую диагностику, необходимо начать видеть в негативных эмоциях реакцию, которая в определенных обстоятельствах может быть полезной, по крайней мере для наших генов.
Во-вторых, остальные отрасли медицины имеют дело с немалым числом синдромов (таких, например, как застойная сердечная недостаточность), которые вызываются не конкретными факторами, а отказом функциональных систем. Врачи знают, что у сердечной недостаточности может быть десяток разных причин. Если шизофрения и аутизм возникают из-за подобного сбоя в системе, то искать конкретные причины никакого смысла нет.
И наконец, остальным отраслям медицины ничто не мешает диагностировать такие состояния, как звон в ушах или наследственное дрожание, не имеющие идентифицируемых конкретных причин и не сопровождающиеся патологиями тканей. В большинстве случаев причиной выступает расстройство систем контроля. Не исключено, что то же самое происходит при расстройствах пищевого поведения и аффективных расстройствах.
Ключевая проблема психиатрической диагностики – отсутствие картины нормальных полезных функций, которую остальным
Четко отличать симптомы как от синдромов, так и от болезней – принципиально важное условие для того, чтобы психиатрическая диагностика приблизилась к диагностике в остальных отраслях медицины. Тревога и уныние – это в определенных обстоятельствах такие же полезные нормальные реакции, как жар и боль. Пора уже перестать верить в сказки, будто у каждого душевного расстройства имеется конкретная причина. В действительности многие психические расстройства, как и болезни, находящиеся в ведении остальных отраслей медицины, представляют собой крайние проявления симптомов. И еще ряд расстройств – это сбои системы, которые могут иметь множество разных причин. Это не значит, что нужно прекратить поиск аномалий мозга в принципе: для каких-то расстройств они рано или поздно отыщутся, и чем раньше, тем лучше. Но, взяв на вооружение медицинскую модель, мы значительно ускорим поиски.
Глава 3
Почему психика так уязвима?
Если ближайшая и непосредственная цель нашей жизни не есть страдание, то наше существование представляет собой самое бестолковое и нецелесообразное явление [67] .
Будь наше сознание механическим устройством, мы превозносили бы его создателя до небес за изобретение самой потрясающей машины во вселенной. Оно способно распознавать тысячи лиц и мгновенно вспоминать имена (кроме имени клиента, которого вам как раз сейчас нужно представить начальнику на корпоративном вечере). Оно позволяет нам к трем годам без всяких усилий освоить китайский, финский или английский – со всеми временами, родами и спряжениями. Виолончелист-виртуоз Йо Йо Ма играет Концерт для виолончели ми минор Эдуарда Элгара по памяти – тысячи нот, в нужном темпе, не сбиваясь. Баба Бринкман, читая «научный рэп», на ходу сочиняет гомерически смешные тексты на любую тему. Старшеклассники учат высшую математику. Пожилой мужчина отлично помнит ржавое ведерко, в которое они с матерью одним солнечным утром семьдесят лет назад собирали чернику на песчаном холме. Юноша прокручивает в голове десяток сценариев, ломая голову, как пригласить свою единственную и неповторимую пойти с ним на выпускной. Девушка, догадываясь о том, что он собрался ее пригласить, но надеясь получить приглашение от другого, просчитывает, как бы изящнее помедлить с ответом и не потерять «запасной аэродром». Невероятные возможности обработки информации!
67
Schopenhauer A, Hollingdale RJ. Essays and aphorisms. Harmondsworth (UK): Penguin Books; 2004, p. 41. Шопенгауэр, Артур. К учению о страданиях мира // Афоризмы и максимы. Пер. Ф. В. Черниговца. СПб., 1895.
Поразительна и эмоциональная составляющая сознания. Эмоции привязывают нас к близким, наполняют любовью к ним, заставляют тосковать в разлуке, сочувствовать их бедам и горевать, когда они умирают. Когда нас предают, сознание полыхает от гнева. Когда предаем мы, оно мучит нас угрызениями совести и побуждает загладить вину. Сознание работает день и ночь, планируя, размышляя, фантазируя, мечтая. Джо и вправду просто подколол меня по-дружески или все-таки хотел задеть? А вдруг секс с N был бы действительно незабываемым? Кто это мне сегодня приснился? Сознание – самое невероятное из всех известных нам устройств на всем белом свете.
Однако и слабости сознания не менее фантастичны, чем способности. Учитывая, как часто и как разнообразно оно идет вразнос, все дифирамбы разработчику довольно скоро сменились бы проклятиями и судебными исками. Некоторые сбои возникают на ранних стадиях. На том этапе, когда любовь цементирует эмоциональную привязанность к родителям, некоторые дети закрываются в своей аутичной раковине и больше оттуда не показываются. Другие, освоив в три года слово «нет», только им впредь и пользуются, отвечая отказом на любые родительские просьбы, уговоры и распоряжения. Большинство родителей готовы жертвовать чем угодно ради благополучия детей, однако находятся отдельные личности, способные запирать ребенка в чулане, жечь ему руку над газовой горелкой, принуждать к развратным действиям. Да, разумеется, пережить нечто подобное злейшему врагу не пожелаешь, но почему и тридцать лет спустя эти события зачастую влияют на человека больше, чем все последующие?