Интегративная психотерапия
Шрифт:
5. И наконец, надо добиться, чтобы пациент уяснил, что конечное переживание, к которому привела цепь возникших ассоциаций, представляло результат сравнения своего настоящего положения с общей жизненной ситуацией, что привело к мысли (пусть мимолетной) о крайней сложности или даже невозможности устранения имеющихся хронических жизненных затруднений.
Анализ конфликта. Преодолев вместе с больным «барьер поводов» и добравшись до содержания переживаемой патогенной жизненной ситуации, терапевт еще раз круто изменяет тематику проводимых бесед. С этого момента рекомендуется как можно меньше касаться сердечных нарушений и поводов к их возникновению и как можно больше – их подлинных психогенных причин. Терапевт неуклонно уводит пациента от застревания на вопросах соматического состояния и направляет его активность на
Основное, что здесь требуется сделать, – это довести до сознания пациента положение, что неврозы возникают не в результате одностороннего воздействия на человека психотравмирующих факторов, а в результате двустороннего взаимодействия с ними.
Иными словами, пациент должен понять, что причиной его невроза является сложная жизненная ситуация или конфликт и что любой по содержанию конфликт всегда представляет собой следствие не только неблагоприятного стечения внешних обстоятельств, но и нерационального отношения к этим обстоятельствам и нерационального поведения при них самого больного. А отсюда возникает необходимость убедить больного обдумать и самокритично оценить, какую роль в происхождении переживаемого им конфликта (или ситуации) играют, с одной стороны, объективно трудные, не зависящие от его желаний и воли жизненные обстоятельства, а с другой – его собственные ошибки в отношениях и поведении, зависящие исключительно от особенностей его личности.
Достичь этой цели очень трудно. Большинство пациентов (особенно больных истерией) видит причину своих страданий только в неблагоприятных внешних условиях жизни, в несправедливом отношении к ним отдельных лиц из их микросоциального окружения, но категорически отрицают свой личный «вклад» в развитие патогенной конфликтной ситуации. Те же, которые настроены более самокритично, проявляют эту критику «в общих чертах», но уходят от признания конкретных недостатков или же соглашаются со второстепенными, но отнюдь не главными. Даже пациенты с заниженной самооценкой (например, страдающие психастенией), бичуя себя за нерешительность, мнительность, практическую беспомощность и т. д., в то же время отказываются от эгоистической направленности ряда своих целей и желаний. Когда же терапевт пытается доказать им это «наскоком», без достаточной предварительной подготовки, то он сразу же наталкивается на обвинение в их непонимании, обиду, и в итоге на негативное отношение к продолжению психотерапии.
Анализ требований и желаний пациента и его окружения. Пациента, следовательно, надо постепенно подводить к осознанию своего вклада в возникновение конфликтной ситуации, изучая вместе с ним компоненты его конфликта. Терапевт пытается объективно и беспристрастно анализировать позиции и интересы всех участвующих в развитии конфликта лиц.
Прежде всего пациенту предлагается в произвольной последовательности сформулировать все свои недовольства теми или иными сторонами жизни и все свои претензии к лицам, с которыми он находится в конфликтных отношениях. Далее следует систематизировать его претензии и недовольства по степени их субъективной значимости: какие из предъявленных претензий пациент считает самыми главными, то есть такими, неудовлетворенность которых в наибольшей мере мешает ему жить и трудиться в соответствии со своими желаниями; какие он полагает менее важными, но все же их невыполнение заметно досаждает ему и какие он относит к третьестепенным – отсутствие их реализации неприятно, но он все же может мириться с ними.
После этого пациента просят перечислить по степени субъективной важности все то, чем он удовлетворен и доволен в своей судьбе и, в частности, попытаться определить, обладают ли какими-либо положительными качествами и достоинствами те лица, с которыми он находится в конфликтных отношениях.
Завершив уточнение отрицательных и положительных отношений пациента к основным сторонам жизни и к тем лицам, которые оказались втянутыми в конфликтные отношения с ним (и одновременно отведя от себя возможные обвинения в односторонности и необъективности), терапевт предлагает ему еще более сложную задачу – самокритично сформулировать и представить в виде аналогичного перечня отрицательные и положительные качества своей собственной личности и оценить их роль в развитии патогенного конфликта.
В заключение требуется сравнить все высказанные пациентом претензии и положительные оценки в адрес своего социального окружения с претензиями и положительными оценками этого окружения в его адрес и, кроме того, с результатами объективного наблюдения за особенностями его поведения в клинике.
Осознание конфликта. Собрав все эти материалы и объединив их с ранее сообщенными пациентом данными об истории формирования своей личности и развитии патогенной жизненной ситуации, терапевт переходит к процессу непосредственного доведения до сознания пациента подлинного содержания его конфликта с внешним окружением и (или) с самим собой и мотивов, которые лежат в его основе. При этом, выбирая тактику, надо иметь в виду два варианта.
Первый вариант используется в том случае, если пациент активно сотрудничает с терапевтом. Тогда уже по ходу сбора перечисленных выше сведений он, самостоятельно сопоставляя их друг с другом, начинает улавливать те или иные несоответствия между ними и, самокритично обдумывая последние, постепенно приходит к правильному выводу о положительных и отрицательных качествах собственной личности и о соотносительной роли ее тенденций и внешних влияний в развитии патогенного конфликта. Здесь активность терапевта может быть минимальной. Она заключается лишь в просьбах, обращенных к пациенту, избегать общих и уклончивых фраз и как можно более конкретно формулировать все свои претензии и оценки, а также в постановке перед ним дополнительных детализирующих и уточняющих вопросов.
Второй вариант тактики применяется, когда пациент активно сопротивляется проведению психотерапии и отказывается от самостоятельного сопоставления и самокритичного обсуждения собранных данных. В таком случае можно прибегнуть к приему так называемой конфронтации.
Прежде всего здесь нужно подчеркнуть доброжелательное и внимательное отношение терапевта к пациенту, но одновременно и его полную беспристрастность. Для этого, в частности, терапевт излагает свое понимание сильных сторон личности пациента и всех его справедливых требований к окружающему. Однако затем терапевт мягко, но решительно ставит пациента перед фактом, что целый ряд сообщенных им сведений о личных качествах и особенностях своих отношений к окружающему или окружающего к нему не соответствует действительности, поскольку эти сведения: а) опровергаются прямо противоположными данными, полученными от близких, сослуживцев, из характеристик и т. д.; б) находятся в очевидном противоречии с результатами наблюдения за его поведением в клинике (приводятся конкретные наблюдения); в) исключаются им самим же ранее рассказанными эпизодами из своей жизни, свидетельствующими о возможности совершенно другого поведения.
Столкнув столь решительным образом мнение пациента с несоответствующими этому мнению аргументами, терапевт просит пациента откровенно объяснить, чем же обусловливаются такие расхождения. Если пациент продолжает настаивать на своей правоте, врач приводит новые контраргументы, а затем задает такую серию вопросов, ответы на которые неизбежно обнажают не только ошибочность мнения пациента, но и скрытые мотивы этой ошибочности.
Больная Г. Диагноз истерия с кардиалгическим синдромом и кардиофобией в форме навязчивых идей. Признав, что причиной невроза у нее является сложная семейная ситуация, основную вину за ее создание возложила на мужа. При систематизации своих многочисленных претензий в его адрес по степени их субъективной значимости к наиболее раздражающим ее качествам отнесла: ограниченность интересов мужа, его эгоистичность, грубость и бестактность, отсутствие у него «культурного лоска» и «интеллегентности в поведении».
При такой же группировке положительных условий ее жизни на первом месте отметила хорошее материальное положение (высокую заработную плату мужа и хорошую квартиру), а затем «в общем неплохой характер» мужа (он хороший семьянин, очень ей предан, не пьет и не имеет других интересов на стороне).
При оценке различных сторон собственной личности пациентка в числе отрицательных черт указала на недостаточную силу воли и трусливость, приводящую к нерешительности во взаимоотношениях с мужем, и на завистливость, заставляющую ее все время мучиться сравнениями своей неудачной семьи с удачными. В ряду же своих положительных качеств она упомянула честность и сдержанность, позволяющие ей объективно относиться к мужу и не только не говорить о его недостатках окружающим, но даже стараться «подать» его в лучшем виде.