Интегративная психотерапия
Шрифт:
При этой методике пациенту предлагается прекратить борьбу с симптомом и вместо этого умышленно вызывать его и даже стараться усиливать. Методика предполагает кардинальное изменение установки больного по отношению к своему симптому, своей болезни. Этот метод включает не только «переворачивание» отношения больного к своей фобии, но также и ироничную установку при его использовании. Попросту говоря, пациент должен отстраниться от своего невроза, посмеявшись над ним. Франкл приводит слова Г. Аллпорта (G. Allport), который говорил, что «невротик, научившийся смеяться над собой, уже стоит на пути к овладению собой, а может быть, и к излечению».
Франкл рассказывает случай одного мальчика, страдающего сильным
Моделирование
Терапевты часто обучают пациентов желаемому поведению, демонстрируя или моделируя его. Например, десенситизация in vivo может быть особенно эффективной, когда терапевт показывает пациенту, как нужно вести себя спокойно в ситуациях, вызывающих чувство страха. В одном случае терапевт показал пациентке, страдающей сильной фобией пауков, как убивать пауков хлопушкой, и научил ее этому искусству дома с помощью набора резиновых пауков.
Тренинг самоуверенного поведения и социальных умений
Эта методика предназначена для неуверенных пациентов, которые неспособны открыто выражать свои чувства и не умеют отстаивать свои законные права. Они часто эксплуатируются другими, испытывают тревогу в социальных ситуациях и страдают от низкого самоуважения. Как и техники систематической десенситизации, тренинг самоуверенности также основан на использовании реакции, антагонистической страху: активное, самоутверждающее поведение несовместимо с чувствами страха и тревоги. Человек, страдающий социофобией, избегает встреч с людьми из-за возможных негативных последствий: пассивность, неуверенность, робость, дефензивное поведение, как правило, не вызывают одобрения у других людей.
Тренинг проводится в группах. В процессе занятий пациент убеждается, что самоутверждающее поведение приводит к изменению реакций окружающих. Это, в свою очередь, подкрепляет такое поведение, приводит к повышению самооценки и еще большей уверенности в себе. Заметим, что самоутверждающее поведение не означает агрессивности, скорее это прямое выражение как позитивных, так и негативных чувств в отстаивании своих прав при уважении прав других.
Моделирование и ролевые игры являются главными техническими средствами тренинга самоуверенности. Терапевт помогает пациентам быть более открытыми и экспрессивными в социальных ситуациях. Например, пациент, который боится попросить повышения заработной платы, может приобрести необходимые умения, несколько раз проигрывая в ролевой игре эту ситуацию с терапевтом или другими членами группы. Внимание придается развитию невербального и вербального экспрессивного поведения, то есть телесным позам, постановке голоса. Затем терапевт поощряет пациента выполнять утвердительные действия в реальной обстановке для того, чтобы обеспечить генерализацию.
Помимо усиления утвердительного поведения тренинг предназначен для улучшения коммуникативных способностей, включая активное слушание, предоставление обратной связи, установление доверия через самораскрытие.
Позитивное подкрепление
В методиках позитивного подкрепления используются принципы оперантного обусловливания для установления связей между поведением и его последствиями. Подкрепление систематически используется терапевтами для изменения проблематичного поведения – от грызения ногтей, детской возбудимости и подростковой делинквентности до шизофрении и отказа от пищи.
Пример
Анна, 4-летняя девочка, нормально общалась с учителями и другими взрослыми людьми, но была робка, молчалива и замкнута с детьми. Психолог, работающий в школе, заметил, что учителя неумышленно способствовали ее замкнутости чрезмерным вниманием и уговорами. Тогда была разработана программа модификации поведения девочки. Учителя должны были уделять внимание Анне только тогда, когда она играла с детьми или по крайней мере находилась вблизи от них. Позднее учителя стали награждать Анну только за настоящее взаимодействие с детьми. Игры в одиночестве также игнорировались. В результате Анна начала проводить больше времени с детьми, чем со взрослыми.
Чтобы улучшить поведение пациентов с выраженными нарушениями личности или умственной отсталостью, находящихся в психиатрических учреждениях, поведенческие терапевты разработали так называемую жетонную систему. При рассматриваемой системе желаемое поведение пациентов награждается жетонами, которые они затем обменивают на сладости, прогулки, просмотр телевизора и другие привилегии. Персонал в сотрудничестве с пациентом (когда это возможно) составляет список желаемых целей поведения (мишеней) в зависимости от особенностей поведения каждого пациента. Эти цели могут состоять в требовании говорить яснее, выполнять домашнее задание, играть с другими детьми, приводить в порядок постель и т. д. Затем устанавливается «прейскурант», согласно которому пациент получает определенное количество жетонов сразу после достижения той или иной цели поведения.
Жетонная система может быть очень эффективной в изменении поведения. В некоторых исследованиях показано, что у психически больных с выраженными апато-абулическими изменениями личности жетонная система улучшила существенным образом их внешний вид, социальное взаимодействие, манеры за столом и в то же время уменьшила странности в поведении. Самым существенным было то, что жетонная система подготовила пациентов с выраженными расстройствами поведения к жизни вне стен психиатрической больницы.
Техника вызывания отвращения
Техника вызывания отвращения (аверзивная терапия) использует принципы классического обусловливания. Так, например, алкоголизм лечат сочетанием небольших доз спиртного с веществами, вызывающими рвоту или другие неприятные ощущения. Удары электрического тока применяют для устранения невротического заикания, дрожания рук, половых извращений, ночного энуреза.
Описываемый вид терапии впервые был обоснован В. М. Бехтеревым. Он указал на то, что при лечении хронического алкоголизма сочетанием алкоголя с веществами, вызывающими рвоту, в основе терапии лежит выработка рвотного условного (сочетательного по Бехтереву) рефлекса. Метод лечения алкоголизма впрыскиванием апоморфина перед приемом алкоголя был впервые применен в России И. Ф. Случевским и А. А. Фрикеном в 1933 г.
Наказание
В отличие от аверсивного обусловливания, при котором неприятный стимул сочетается с нежелательным поведением, наказание следует после нежелательного поведения. Например, пациенту с треморной формой писчего спазма предлагается освоить задачу попадания металлической палочкой в ряд отверстий все уменьшающегося диаметра, расположенных на пластине. Точное попадание в эти отверстия избавляют его от электрического разряда. Наличие тремора ведет к попаданию в края отверстия и к замыканию электрической цепи. Пациент при этом испытывает удар электрического тока. При спастической форме писчего спазма пациент пользуется специальной авторучкой, излишнее давление на которую приводит также к замыканию электрической цепи и, следовательно, к наказанию. В процессе тренировок пациент обучается расслаблять нужные группы мышц.