Как победить лимфедему?

Макаров Иван Иванович

Рис. 15. Первичная лимфедема

Патологические процессы, которые происходят, когда возникают лимфатические отеки

По мере того как накапливается большое количество жидкости, лимфатические сосуды перестают справляться с нагрузкой. В них образуется настолько высокое давление, что клапаны, которые в норме смыкались, перестают это делать. Появляется сброс лимфы в нижележащие отделы лимфатических сосудов.

Помимо этого очень сильно растягиваются мышцы стенки лимфатического сосуда, что делает их слабыми и приводит к снижению

сократительной функции. Чтобы было понятнее, проведем такую аналогию. Если в полностью выпрямленную руку (мышцы растянуты) человеку дать тяжелую гирю, он ее никак не сможет поднять. Если эту же гирю дать человеку, чья рука согнута (мышцы сокращены), он какое-то время ее сможет удержать. Это происходит потому, что сокращенная мышца сильнее, чем растянутая.

В лимфатической системе все аналогично: если мышцы стенки сосуда перерастянуты, им не хватает сил, чтобы сократиться. Поэтому при II и III стадиях лимфедемы постепенно утрачивается механизм сокращения мышц лимфангиона. Происходит процесс гиперплазии лимфатических сосудов. Стенки и клапаны лимфатических сосудов уплотняются, реорганизуются, становятся более жесткими и менее эластичными. Если процесс затягивается, то постепенно лимфангионы атрофируются, т. е. погибают.

Вторичная лимфедема

В отличие от первичной, вторичная лимфедема носит приобретенный характер. Одной из ее причин может быть травма. Например, случайное нарушение целостности крупного лимфатического сосуда при проведении хирургической операции. Нарушается работа лимфатической системы, и это может привести к развитию лимфедемы. Другой причиной может быть вынужденное удаление лимфатических узлов – например, при лечении онкологических заболеваний. Так, при лечении рака молочной железы удаляются все лимфатические узлы, находящиеся недалеко от опухоли. При этом неизбежно пересекаются лимфатические сосуды, что нарушает нормальный транспорт лимфы. Правда, сейчас хирургическая техника совершенствуется: по возможности, операции проводятся более щадящие, с оставлением лимфатических узлов, что уменьшает риск развития лимфедемы и по разным данным составляет от 4 до 40 %. Однако, увы, при таком методе лечения в онкологии, как лучевая терапия, вероятность развития лимфедемы составляет уже от 40 до 98 %. Причем происходит это не сразу – в течение года, трех, пяти, а иногда и десяти лет лимфатическая система еще справляется со своей работой. Лучевая терапия вызывает асептическое воспаление лимфатических узлов и сосудов. Причиной такого воспаления являются не бактерии, вирусы или грибы, а само лучевое поражение. При этом постепенно утрачивается способность к работе тех лимфатических сосудов и узлов, которые находились в зоне действия облучения. Конечно, это не значит, что лучевую терапию не нужно проводить – несмотря на такие последствия, она спасает жизнь. Но важно понимать и помнить, что почти в 100 % случаев она провоцирует лимфатический отек, и принимать меры по предупреждению его развития.

Рис. 16. Самый распространенный вариант вторичной лимфедемы – постмастэктомический отек

Типы строения лимфатической системы

При проведении хирургических операций риск развития отека при травмировании сосудов зависит от типа строения лимфатической системы пациента. Их три:

1) стволовая – сосуды расположены параллельно, есть минимум анастамозов и коллатеральных сосудов;

2) разветвленная – есть огромное количество соединяющихся между собой сосудов и обходных путей;

3) смешанная – что-то среднее между ярко выраженным первым и вторым типом.

При проведении операции у человека с первым типом строения лимфатический отек неизбежен. Во втором случае лимфатический отек исключен, потому что всегда найдутся «обходные пути». А в третьем случае вероятность отека составляет 50 на 50. Соответственно, в первом и третьем случаях при прохождении лечения по поводу онкологического заболевания необходима обязательная правильная профилактика развития отека.

Проведение лучевой терапии снижает возможности лимфатической системы вне зависимости от типа строения.

Травма как причина лимфедемы

Причиной развития лимфедемы могут быть и обычные бытовые травмы. Конечно, если человек просто поцарапался или ударился ногой о диван, лимфатический отек не разовьется, если у пострадавшего нет к этому врожденной предрасположенности. А вот сложные открытые переломы или ожоговая травма со значительным повреждением лимфатических сосудов вполне могут спровоцировать развитие отека. Его возникновение возможно и при неправильном наложении циркулярной гипсовой повязки, когда происходит пережатие всей подкожно-жировой клетчатки, а вместе с ней и лимфатических сосудов, но такое бывает очень редко.

Если травма незначительная и она привела к развитию лимфатического отека, то она может быть просто провоцирующим фактором для развития первичной лимфедемы. Это значит, что в лимфатической системе уже был какой-то порок развития, который клинически себя не проявлял, но после травмы лимфатическая система перестала справляться с возложенной на нее нагрузкой, и это привело к развитию лимфедемы.

Филяриоз

Причиной развития вторичной лимфедемы может также стать паразитарное заболевание. В России, как правило, этого можно не опасаться. Но в Африке или Азии основной причиной развития лимфатических отеков является такой паразит, как филярия. Заболевание, соответственно, называется филяриоз. Филярии – паразиты, которые попадают в лимфатическую систему, там размножаются, провоцируя воспаление лимфатических сосудов, накапливаются в лимфатических узлах и вызывают нарушение функции лимфатической системы. (Рис. 17)

Рис. 17. Филярия (Filariasis wuchereria bancrofti)

В Африке есть целые племена, которые страдают слоновостью. Как правило, это отек нижних конечностей, иногда – гениталий. С этим старается бороться Всемирная организация здравоохранения. (Рис. 18)

Рис. 18. Лимфедема, вызванная филяриями

Венозная недостаточность

Одной из причин развития вторичной лимфедемы является венозная недостаточность, вызванная тромбозом вен. Это приводит к резкому увеличению нагрузки на лимфатическую систему. Это один из тех редких случаев, когда лимфатический отек можно предотвратить, если вовремя начать лечение. Венозная недостаточность возникает, когда вены не справляются с той нагрузкой, которая им положена. Та часть работы, которую они не могут осилить, ложится на лимфатическую систему. Даже если до этого она работала нормально, через некоторое время лимфатические сосуды просто теряют возможность справляться с повышенной нагрузкой – происходит их расширение, изменение структуры стенок и развивается лимфедема. Поэтому, если вовремя добиться восстановления венозного оттока, то можно добиться полного исчезновения отека. А если это сделать, когда изменения в лимфатической системе и окружающих тканях уже произошли, то полностью восстановить транспорт лимфы уже не получится.

Хроническая венозная недостаточность редко бывает причиной лимфостаза, но она может быть тем заболеванием, которое течет параллельно с лимфедемой, и в таких случаях нам приходится говорить уже о лимфовенозной недостаточности. Если у врача есть какие-либо сомнения при постановке диагноза «лимфедема», то проводится ультразвуковое исследование кровеносных сосудов (УЗДГ, УЗАС), чтобы точно оценить их функцию. При выявлении патологии венозных или артериальных сосудов проводится консультация сосудистого хирурга, который принимает решение о возможности скомпенсировать венозную недостаточность, что может позволить избежать развития лимфатического отека. Консервативное лечение венозной и лимфатической недостаточности схожи, хотя в лечении лимфедемы есть свои особенности, но в целом оно благоприятно сказывается и на венозном оттоке.