Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям
Шрифт:
Теоретическая модель КПТ
Если кратко, то когнитивная модель предполагает, что дисфункциональное мышление (которое влияет на настроение и поведение) является общим для всех психических расстройств. Когда в результате обучения люди начинают оценивать свои мысли более реалистично, у них наблюдается снижение интенсивности негативных эмоций и дисфункционального поведения. Например, если вы находитесь в подавленном состоянии и испытываете трудности с тем, чтобы сосредоточиться и оплатить счета, у вас может возникнуть автоматическая мысль – идея (выраженная в словах или образах), которая внезапно появляется в голове как будто ни с того ни с сего: «Я ничего не могу сделать правильно». Эта мысль вызывает определенную реакцию: вы можете почувствовать грусть (эмоция)
В традиционной КПТ ваш терапевт, скорее всего, поможет вам оценить валидность этой мысли, и вы поймете, что сделали сверхобобщение и на самом деле многие дела выполняете хорошо, несмотря на депрессию. Взгляд на ваш опыт с новой точки зрения может улучшить ваше настроение и позволит действовать более эффективно (например, начать оплачивать счета). В терапии, ориентированной на восстановление, терапевт поможет вам оценить автоматические мысли. Однако в фокусе здесь будут находиться не те когниции, которые уже возникли, а те, которые появятся в течение следующей недели и могут помешать осуществлению шагов для достижения конкретной цели.
Когниции (как адаптивные, так и дезадаптивные) проявляются на трех уровнях. Автоматические мысли (например, «Я слишком устал, чтобы что-нибудь делать») находятся на поверхностном уровне. У вас имеются также промежуточные убеждения, например условные предположения («Если я попробую завязать отношения, меня отвергнут»). На самом глубоком уровне находятся глубинные убеждения относительно себя, других людей и мира в целом («Я беспомощен», «Другие люди навредят мне», «Мир опасен»). Для долгосрочного улучшения эмоционального состояния и поведения вам предстоит работать на всех трех уровнях. Модификация автоматических мыслей и лежащих в их основе дисфункциональных убеждений приводит к устойчивым изменениям.
Допустим, что вы постоянно недооцениваете свои способности. В этом случае у вас, возможно, есть глубинное убеждение о некомпетентности (категория беспомощности). Модифицировав это убеждение (то есть научившись видеть себя в более реалистичном свете), вы измените свое восприятие конкретных ситуаций, с которыми сталкиваетесь ежедневно. У вас не будет так много мыслей, связанных с некомпетентностью. Вместо этого вы, скорее всего, подумаете: «Мне не очень удается это [конкретное задание]». Кроме того, в терапии, ориентированной на восстановление (КТОВ), важно развивать реалистичные позитивные автоматические мысли (например: «У меня хорошо получается делать многие вещи»), а также позитивные промежуточные и глубинные убеждения (например: «Если я буду настойчив, то наверняка научусь тому, что мне нужно», «У меня есть достоинства и недостатки, как и у всех остальных»).
Исследования в области КПТ
Исследования в области КПТ проводятся постоянно с момента публикации первых результатов в 1977 году (Rush et al., 1977). На данный момент более 2000 исследований продемонстрировали эффективность КПТ в работе с широким спектром психических расстройств, психологических проблем и соматических заболеваний с психологической составляющей. Многие исследования также показали, что КПТ снижает тяжесть симптомов в будущем. Работа фон Брахель и ее коллег (2019), например, продемонстрировала, что состояние амбулаторных пациентов с целым рядом психических расстройств, проходивших курс лечения КПТ, продолжало улучшаться в течение 5–20 лет после окончания терапии – это более высокий результат, чем у пациентов, получавших медикаментозное лечение при целом ряде психических расстройств. (О метаанализах и обзорах КПТ см.: Butler et al., 2006; Carpenter et al., 2018; Chambless & Ollendick, 2001; Dobson et al., 2008; Dutra et al., 2008; Fairburn et al., 2015; Hanrahan et al., 2013; Hofmann et al., 2012; Hollon et al., 2014; Linardon et al., 2017; Magill & Ray, 2009; Matusiewicz et al., 2010; Mayo-Wilson et al., 2014; Ost et al., 2015; Wuthrich & Rapee, 2013. Перечень состояний, при которых КПТ доказала свою эффективность, см.: www.div12.org/psychological-treatments/treatments, www.nice.org.uk/about/what-we-do/our-programmes/nice-guidance/nice-guidelines. Об исследованиях в области КТОВ см.: Beck et al., in press; Grant et al., 2012, 2017.)
Развитие КПТ Бека
В конце 1950-х годов
Он изучил сновидения страдавших депрессией пациентов, в которых, как он предполагал, враждебность должна была проявляться в большей степени, чем у пациентов без депрессии. К его удивлению, обнаружилось, что сновидения пациентов с депрессией редко содержали идеи враждебности, но гораздо чаще в них присутствовали идеи дефективности, лишений и потерь. Он установил, что во время бодрствования пациенты продолжали думать на эти же темы. Результаты других исследований, которые провел Бек, убедили его в том, что ошибочной является и другая связанная с этим психоаналитическая концепция, согласно которой пациенты с депрессией испытывают потребность страдать (Beck, 1967). В тот момент, казалось, стройные ряды костяшек домино посыпались один за другим. Если эти психоаналитические концепции были неверны, как иначе объяснить депрессию?
По мере того как доктор Бек выслушивал все новых и новых пациентов, он стал отчетливо понимать, что они демонстрируют два типа мышления: поток свободных ассоциаций и поток быстрых оценочных суждений, в основном о самих себе. Например, одна женщина описывала свой сексуальный опыт. В конце сессии она неожиданно сообщила, что почувствовала тревогу. Доктор Бек интерпретировал это так: «Вы подумали, что я вас осуждаю». Пациентка не согласилась: «Нет, я боялась, что наскучила вам». Опросив других пациентов с депрессией, доктор Бек выяснил, что у всех появлялись автоматические негативные мысли, тесно связанные с их эмоциями. Он начал помогать своим клиентам выявлять, оценивать и реагировать на нереалистичные и дезадаптивные мысли. После этого состояние пациентов быстро улучшалось.
Тогда доктор Бек начал обучать ординаторов-психиатров, работавших в психиатрическом отделении Пенсильванского университета, применять этот вид лечения. Они также обнаружили, что их пациенты хорошо реагируют на терапию. Доктор медицины А. Джон Раш, который ныне стал ведущим специалистом в области лечения депрессии, обсудил с доктором Беком возможность провести исследования по результатам лечения. Они пришли к единодушному заключению, что подобное исследование необходимо для того, чтобы продемонстрировать эффективность когнитивной терапии. Их рандомизированное контролируемое исследование страдающих депрессией пациентов, выполненное в 1977 году, доказало, что когнитивная терапия была столь же эффективна, как и применение имипрамина, распространенного антидепрессанта. Поразительные результаты. Это один из первых случаев, когда разговорная терапия сравнивалась с медикаментозным лечением. В другом исследовании, проведенном вскоре после первого, когнитивная терапия показала более высокую эффективность, чем имипрамин, в предотвращении рецидивов. Через два года (в 1979-м) Бек и его коллеги опубликовали первое руководство по когнитивной терапии.
Начиная с конца 1970-х годов доктор Бек и его коллеги, получившие докторскую степень в Пенсильванском университете, приступили к изучению тревожности, употребления психоактивных веществ, расстройств личности, проблем в совместной жизни, враждебности, биполярного расстройства и других состояний, используя тот же процесс. Вначале они проводили клинические наблюдения за этим расстройством: выявляли поддерживающие факторы и ключевые когниции (мысли и лежащие в их основе убеждения, эмоции и поведение). Далее они проверяли свои теории, адаптировали лечение и проводили рандомизированные контролируемые исследования. И теперь, спустя несколько десятилетий, доктор Бек, я и наши коллеги-исследователи по всему миру продолжают изучать, дополнять, адаптировать и проверять систему лечения пациентов, страдающих от расстройств, список которых постоянно расширяется. Сегодня КПТ преподается в большинстве университетов США и во многих других странах. Этот вид терапии является наиболее широко практикуемым в мире (David et al., 2018; Knapp et al., 2015).