Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям
Шрифт:
8. КПТ изначально делает акцент на настоящем.
9. КПТ несет образовательную функцию.
10. В КПТ важное значение имеет время лечения.
11. Сессии КПТ четко структурированы.
12. КПТ использует методику направляемого открытия и обучает клиента формировать ответ на свои дисфункциональные когниции.
13. КПТ включает в себя планы действий (терапевтическая домашняя работа).
14. КПТ задействует множество техник для изменения мышления, настроения и поведения.
Принцип 1. План лечения основывается на постоянно развивающейся когнитивной концептуализации. Концептуализацию клиентов я основываю на тех данных, которые они предоставляют мне в процессе исследования, и опираюсь на когнитивную формулировку (ключевые когниции, поведенческие
План лечения Эйба изначально фокусировался на текущих когнициях и проблемном поведении, что мешало работе над достижением целей. Мы обсуждали повышение активности с учетом ценностей и устремлений Эйба, и он начал отслеживать свой положительный опыт. К середине курса мы добавили фокус на глубинных убеждениях, которые подрывали его уверенность в себе. В конце лечения мы сместили акцент на планирование будущего, предвосхищение препятствий и разработку плана по их преодолению. Мы также формировали адаптивный ответ на дисфункциональные когниции и фокусировались на когнициях и поведении, важных для предотвращения рецидива.
Я концептуализирую проблемы Эйба в трех временных рамках. Во-первых, я выявляю текущие когниции, которые мешают реализации его устремлений («Я неудачник», «У меня ничего не получается»), а также поведенческие препятствия, поддерживающие депрессию (изоляция, низкая активность). Во-вторых, я определяю провоцирующие факторы, которые влияли на восприятие Эйба, когда депрессия только начиналась. На работе ему приходилось туго – и он лишился ее; критика жены набирала обороты – в итоге они развелись. Эти события убедили его в том, что он некомпетентен. В-третьих, я высказываю гипотезу о ключевых событиях периода развития и его устойчивых паттернах интерпретации этих событий, которые могли поспособствовать депрессии. Когда Эйб был младшим школьником, мать ожидала, что он возьмет на себя значительную часть работы по дому, к чему в то время он был совершенно не готов. Вместо того чтобы осознать, что мама ждет от него слишком многого, он посчитал ее критику обоснованной.
Принцип 2. КПТ предполагает построение устойчивых терапевтических отношений. У всех клиентов разная способность устанавливать крепкий терапевтический альянс. С Эйбом наладить отношения было легко, хотя поначалу он скептически относился к мысли, что я могу ему помочь. Вклад в укрепление нашего терапевтического альянса вносило все: использование роджерианских [3] консультативных навыков, получение обратной связи по поводу плана лечения, принятие решений насчет лечения в сотрудничестве с ним, рациональное обоснование интервенций, использование самораскрытия, получение обратной связи во время и в конце сессий и усердная работа над тем, чтобы достичь прогресса (и чтобы он признал это).
3
По имени психолога Карла Роджерса. – Примеч. пер.
В общем, чтобы вовлечь клиента в эффективную работу, нужно потратить время на развитие терапевтических отношений. Используйте эти взаимоотношения как свидетельство того, что негативные убеждения клиента, особенно в отношении себя (и иногда в отношении других), ошибочны, а более позитивные убеждения соответствуют реальности. Если терапевтический альянс крепок, вы можете увеличить время, отведенное на помощь в преодолении препятствий, с которыми клиенты столкнутся на следующей неделе. При работе с некоторыми клиентами, особенно с расстройствами личности, требуется акцент на терапевтических отношениях и продвинутых стратегиях
Принцип 3. КПТ подразумевает непрерывное наблюдение за прогрессом клиента. В первом руководстве по КПТ под названием «Когнитивная терапия депрессии» (Beck et al., 1979) терапевтам рекомендовалось использовать еженедельные чек-листы симптомов и получать от клиентов обратную связь в конце сессии как в устной, так и в письменной форме. С тех пор многочисленные исследования продемонстрировали, что постоянное наблюдение улучшает исход лечения (Boswell et al., 2015; Lambert et al., 2001, 2002; Weck et al., 2017). С развитием подхода, направленного на восстановление, многие КПТ-терапевты измеряют активность клиента, прогресс в достижении целей, чувство удовлетворения и ощущение связи с другими людьми.
Принцип 4. КПТ адаптируется под культурные и индивидуальные особенности человека. Традиционно КПТ отражает ценности преобладающей в США культуры. Тем не менее клиенты различной этнической и культурной принадлежности показывают лучшие результаты лечения, когда терапевты понимают важность культурных и этнических различий, предпочтений и традиций (Beck, 2016; Smith et al., 2011; Sue et al., 2009). КПТ делает акцент на рациональности, научном методе и индивидуальном подходе. У клиентов других культур могут быть иные ценности и предпочтения: например, эмоциональное обоснование, варьирование степени выражения эмоций, коллективизм или взаимозависимость.
В случае, если культурная принадлежность клиента отличается от вашей, вам может потребоваться повысить культурную компетенцию. Возможно, в действительности вы никогда не задумывались о собственных культурных предубеждениях. И можете не знать, каковы культурные предубеждения, с которыми сталкиваются некоторые клиенты в своих сообществах, особенно если они не относятся к господствующей культуре. Подобные предрассудки могут усугублять трудности, которые испытывает ваш клиент.
Помимо культурных особенностей, клиенты могут отличаться от вас по многим параметрам. К ним относятся возраст, религиозные убеждения, этническая принадлежность, социально-экономическое положение, ограниченные возможности, пол, половая идентичность и сексуальная ориентация (Iwamasa & Hays, 2019). Убедитесь, что вы достаточно осведомлены о культурных особенностях вашего клиента, и попробуйте предугадать, как эти различия могут повлиять на лечение. Хейз (2009) описывает стратегии адаптации КПТ к культурным особенностям клиента, включающие в себя анализ потребностей клиента и его семьи, исследование поведения, связанного с культурой, уважительное отношение к другой культуре, выявление связанных с культурой сильных сторон, переживания клиента, связанные с его опытом притеснения. Без сомнения, вам потребуется персонализированно концептуализировать клиента и удержаться от предположения о том, что вам придется изменить принципы лечения для данного пациента.
Принцип 5. КПТ делает акцент на позитивном. Недавнее исследование демонстрирует важность акцента на позитивных эмоциях и когнициях в лечении депрессии (см., например, Chaves et al., 2019). Когнитивно-поведенческий терапевт помогает клиентам активно работать над развитием позитивного мышления и настроения, а также вселяет надежду на успех лечения.
Эйб был похож на большинство депрессивных клиентов. Он был склонен концентрироваться на негативе. Когда он находился в подавленном состоянии, то автоматически (то есть не осознавая этого) возвращался к негативным переживаниям. Кроме того, он периодически истолковывал нейтральные события как отрицательные. Вдобавок Эйб часто недооценивал или не распознавал позитивный опыт. Трудности в обработке позитивной информации вызвали искаженное восприятие самого себя. Из-за этой особенности депрессии вы должны непрерывно помогать клиентам уделять внимание позитивным явлениям. Я хотела, чтобы Эйб получил опыт, на основании которого сделал бы вывод о том, что у него есть ресурсы для решения проблемы и преодоления препятствий, чтобы он мог вести тот образ жизни, который будет приносить ему чувство удовлетворения.