Лекарственные психозы и психотомиметические средства
Шрифт:
Говоря о полном выздоровлении, наступающем после острого отравления барбитуратами (исключая случаи со смертельным исходом), следует иметь в виду, что больные, принявшие барбитураты с целью самоубийства в состоянии депрессии остаются депрессивными и после исчезновения симптомов отравления. Иногда создается даже впечатление усиления депрессии, как у одной из наблюдавшихся нами больных, совершившей суицидальную попытку в состоянии реактивной депрессии. Для окружающих и родных эта попытка явилась неожиданностью, т. к. больная скрывала свои переживания, но после выхода из комы она в течение ряда дней была заторможенной, часто плакала, отвечала неохотно, тихим голосом, на лице постоянное выражение печали. Трудно сказать действительно ли в подобных случаях депрессия усиливается или становятся более заметными внешние ее
Длительное злоупотребление барбитуратами значительно чаще, чем острое отравление, ведет к развитию психических нарушений. Следует заметить, что продолжительный прием барбитуратов в терапевтических дозах (обычно на ночь, по поводу упорной бессонницы) может не вызывать вредных последствий. Основную опасность представляет привыкание к барбитуратам, ведущее сначала к увеличению доз, а затем к приему их не только в вечерние часы для борьбы с бессонницей, но и в дневное время — для устранения неприятных эмоций. При этом может происходить своеобразное изменение характера действия барбитуратов — они вызывают вместо обычного седативного-действия состояния эйфории, что, в свою очередь, облегчает дальнейшее развитие наркомании. Привыкание к барбитуратам чаще наблюдается у психопатических личностей, а также у лиц, до знакомства с барбитуратами злоупотреблявших другими наркотиками, в частности, у алкоголиков, морфинистов, которые принимают барбитураты для усиления действия алкоголя или морфия либо для купирования явлений абстиненции. В то же время у больных шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, эпилепсией развитие влечения к снотворным встречается редко.
Динамика веронализма, люминализма и т. п. существенно не отличается от динамики других наркоманий. Вслед за увеличением доз (более медленным при злоупотреблении вероналом или люминалом, более быстрым — при злоупотреблении фанодормом) и периодом повышенной выносливости, развивается повышенная чувствительность к препарату.
Важно отметить, что повышение выносливости к барбитуратам является относительным и величина смертельной дозы обычно не меняется (в отличие, например, от морфинизма, при котором больные могут легко переносить дозы, намного превышающие смертельную дозу для здорового человека). Поэтому опасность тяжелого отравления возрастает с увеличением дозы барбитуратов и у наркоманов.
Клиническая картина наркомании обнаруживает значительное сходство как с алкоголизмом, так и, пожалуй еще больше, — с картиной бромизма. Больные, злоупотребляющие барбитуратами, эйфоричны, иногда сексуально расторможены, но вместе с тем раздражительны, склонны к резким, порой беспричинным, колебаниям настроения. Могут также наблюдаться боязливость, подавленное настроение, слезливость или злобность, угрюмость. На фоне подавленного настроения могут возникать идеи самообвинения и попытки к самоубийству. Память больных, особенно запоминание недавних событий, снижается, они начинают хуже соображать, с трудом выполняют интеллектуальные операции, темп мышления и речи часто замедлен, внимание неустойчиво. Нередко изменяется и внешний вид больных, которые становятся неряшливыми, неопрятными: не умываются, не причесываются и т. п. Ночной сон нередко нарушен, в то время как днем больные могут быть сонливыми. Критика к своему состоянию обычно недостаточна.
Как на отличия от хронического алкоголизма указывают на отсутствие юмора, склонности к шуткам, сентиментальности, а также идей ревности, столь характерных, хотя и необязательных для алкоголиков.
Известное разнообразие клинической картины при хронической интоксикации барбитуратами, особенно изменений эмоциональности объясняется тем, что наряду с симптомами непосредственно вызванными отравлением происходит и обострение черт характера, свойственных больным до начала злоупотребления.
Роль характера не следует, однако, переоценивать. Резникоф приводит описание больного, который всегда был образцовым семьянином, заботливым и внимательным мужем, но как-то, вернувшись домой, вместо обычного приветствия ударил жену по лицу. При обследовании выявилось, что причиной такого поведения было отравление лекарством. Может быть в этом поступке проявились особенности его личности — замечает Резникоф — но он успешно скрывал их долгое время.
В обычных условиях повышение доз, особенно веронала и люминала, происходит медленно (быстрое повышение дозировок сразу же ведет к токсическим явлениям) и признаки отравления появляются спустя ряд месяцев или лет. Однако в эксперименте, проведенном Исбеллом и сотр. на морфинистах, в течение длительного времени воздерживавшихся от приема морфия, показано, что быстрое наращивание доз барбитуратов может уже через 11/2—4 месяца вызывать психические и неврологические изменения, характерные для тяжелого хронического отравления. Больные, несмотря на резко выраженную интоксикацию, стремились получить дополнительную дозу барбитуратов. В клинических условиях, в которых проводился опыт, им это, естественно, не удавалось, но вполне вероятно, что вне больниц такое стремление, легко реализуемое, может приводить к смертельным отравлениям.
Опыт, накопленный при лечении нервно-психических и соматических заболеваний длительным сном, показывает, что при достаточно высокой дозировке снотворных средств психические нарушения могут развиться уже через 1—2 недели после их назначения. При этом наблюдаются состояния эйфории, подавленное настроение, оглушение, забывчивость с последующим выпадением из памяти части событий, иногда делириозные или онейроидные состояния, деперсонализация, детскость поведения, а в неврологическом статусе — атаксия, смазанная речь. После прекращения лечения, особенно, если прием снотворных прекращается сразу, могут развиться как генерализованные судорожные припадки, так и делириозные синдромы. Все эти изменения весьма сходны с нарушениями психики, которые наблюдаются у лиц, длительно злоупотребляющих снотворными. В неврологическом статусе с наибольшим постоянством отмечаются дрожание рук (реже комбинирующееся с подергиваниями лицевых мышц), шаткая походка с положительным симптомом Ромберга, смазанная речь, удвоение слогов, пропуски букв и слогов, скандирование, расстройства почерка, нистагм, отсутствие брюшных рефлексов. Могут также наблюдаться гипотония мышц, парестезии, вазомоторные нарушения, снижение сухожильных рефлексов, миоз или мидриаз, последний обычно в сочетании с вялой реакцией зрачков на свет.
Менее постоянны изменения со стороны соматического состояния. Аппетит и вес тела нередко снижаются, но могут и оставаться в пределах нормы. Артериальное давление, частота пульса, температура тела чаще не изменяются, нет также выраженных изменений со стороны сердца, легких, органов брюшной полости, данных обычных лабораторных исследований мочи и крови.
При выраженном снижении памяти и интеллекта, эйфории, неряшливости и отсутствии критики к своему состоянию, дизартрии клиническая картина наркомании может обнаруживать значительное сходство с картиной прогрессивного паралича.
Известен случай, когда немецкий врач во время 1-й мировой войны принимал большие дозы веронала, умышленно вызвал у себя тяжелое отравление, был признан больным прогрессивным параличом и добился таким образом увольнения из армии. Когда впоследствии против него было возбуждено судебное дело, он снова таким же способом вызвал у себя картину заболевания и был обследован несколькими крупными психиатрами, которые подтвердили диагноз прогрессивного паралича и признали его невменяемым. Когда возник вопрос о наложении опеки, больной сообщил, что он злоупотреблял вероналом — в этот период никаких психических и неврологических изменений у него не было.
На фоне описанных психических и неврологических нарушений могут возникать эпизодические состояния оглушения разной тяжести, состояния, сходные с алкогольным опьянениями, сумеречные состояния сознания, судорожные припадки и различные психозы. Чаще всего такие изменения в состоянии больных связаны либо со значительным увеличением обычной дозы барбитуратов, либо с присоединением добавочных вредностей (инфекционного заболевания, оперативного вмешательства, приема больших доз алкоголя и др.). Картина и динамика психических нарушений в этих случаях может быть такой же, как при острых отравлениях барбитуратами. Фактически у этих больных действительно речь идет об остром отравлении, но только возникшем на фоне длительного злоупотребления теми же лекарствами.