Лекарственные психозы и психотомиметические средства
Шрифт:
Помимо делирия и галлюцинаторно-параноидного синдрома могут наблюдаться и другие синдромы — депрессия, маниакальное состояние, ступор, затяжной галлюциноз, сходный с алкогольным, эпилептиформные припадки и состояния, сходные с эпилептическими эквивалентами, но подобные наблюдения единичны. Психические нарушения могут возникать не только во время приема брома, но и в связи с внезапным его отнятием — появляются колебания настроения или депрессия, которая может затягиваться на несколько недель. У Шабелица, проводившего эксперимент на себе самом, после прекращения приема брома развилось подавленное настроение, бессонница, снижение аппетита, идеи отношения с чувством собственной неполноценности. Прием брома на короткое время купировал это состояние. Полное выздоровление с коррекцией идей отношения наступило лишь через несколько месяцев. Отнятие брома на фоне уже развившегося интоксикационного психоза также может временно ухудшить психическое состояние больных. Однако абстинентный психоз с большим постоянством наблюдается при хроническом отравлении не солями брома, а различными препаратами, содержащими бром.
Диагноз психических нарушений, вызванным отравлением бромом, может быть сравнительно легко поставлен, если известно, что больной принимал большое количество бромидов, в крови обнаруживают
Однако правильная диагностика, а, следовательно, и лечение заболевания может представить значительные трудности. Прежде всего, больной может скрывать факт употребления брома как от окружающих, так и от врача или поступить в больницу в таком состоянии, что получение анамнестических сведений не представляется возможным. Родственники больного, даже в тех случаях, когда им известно о том, что больной принимал бром, могут не сообщать об этом врачу, считая, что лечение это не могло повлечь за собой серьезных нарушений. Известны случаи, когда больные после выздоровления от психоза продолжали с ведома родных — даже медицинских работников по специальности — или своих лечащих врачей принимать бром и повторно заболевали психически. Что касается определения брома в крови, то оно производится только в тех случаях, когда у врача уже возникло предположение о связи психоза с употреблением брома.
Данные различных авторов о нормальной концентрации брома в крови несколько отличаются друг от друга — от 0,8 мг% (Мера и Кисе) до 5—12 мг% (Макино и сотр.). У больных с психозами, вызванными бромом обычно обнаруживают значительно более высокие концентрации брома — от 50 до 500 мг%, в отдельных случаях находили еще более высокие цифры. Однако постоянное соотношение между тяжестью клинической симптоматики и содержанием брома в крови отсутствует. Барбур и сотр., Ивенс считают, что концентрацией брома менее 100 мг% можно практически пренебречь, при концентрации 100—200 мг% психические нарушения возникают у лиц пожилого возраста или у лиц, страдающих заболеваниями сердца или почек, а при более высокой концентрации — у большинства больных. Это общее положение неприменимо однако к каждому отдельному случаю. Описаны психозы, связь которых с приемом брома не вызывала сомнений, возникавшие при относительно невысокой концентрации брома — 22—50 мг% и, наоборот, больные, у которых при концентрации брома в крови, превышавшей 200 мг% и даже 300 мг%, никаких признаков отравления не было. Таким образом, помимо дозировок и длительности приема существенную роль играют различные факторы, изменяющие чувствительность больных к брому. Психические нарушения у больных пожилого возраста развиваются чаше и при более низком содержании брома в крови по сравнению с людьми молодого возраста. Общий и церебральный артериосклероз, гипертоническая болезнь, заболевания сердца и почек также способствуют более быстрому появлению признаков интоксикации бромом. Играют роль также нарушения питания, особенно обезвоживание организма и авитаминоз. Больные хроническим алкоголизмом, которые, с одной стороны, нередко питаются недостаточно, а с другой — склонны принимать большие дозы бромидов могут поэтому довольно быстро давать картину отравления. Менее значительную роль играют инфекции, в частности, инфекционные заболевания центральной нервной системы и другие соматические заболевания. Неврозы, которыми часто страдали лица, у которых развился в дальнейшем интоксикационный психоз, иногда упоминают среди факторов, способствующих возникновению этих психозов. Однако в действительности больные неврозами не обнаруживают повышенной чувствительности к брому, сравнительно же большое число невротиков среди больных с токсическими бромовыми психозами объясняется тем, что лечение бромидами чаше всего назначают именно при неврозах. Так, Вагнер и Банбери не наблюдали токсических симптомов ни у одного из 11 невротиков с высоким содержанием брома в крови, тогда как эти симптомы были налицо у всех 7 больных церебральным артериосклерозом с таким же повышением содержания брома в крови.
Другая группа больных, которым нередко и на длительные периоды назначают бромиды — больные эпилепсией — обнаруживают значительную устойчивость к брому. Несмотря на то, что содержание брома в крови у большинства больных эпилепсией, лечащихся бромидами, превышает 100 мг%, а нередко достигает 200—250 мг% и более, у этих больных не развивается интоксикационный делирий, а отмена брома не влияет на выраженность имеющихся у них психических нарушений, в частности, на степень слабоумия. Больные эпилепсией без признаков деменции, получающие бром, не обнаруживают снижение интеллекта в период лечения бромидами. Правда, имеются отдельные сообщения о развитии психических нарушений у больных эпилепсией, лечившихся бромом, но такие случаи очень редки, особенно если учесть большое число эпилептиков, которым назначалось это лечение. Помимо перечисленных заболеваний, по-видимому играет роль и индивидуальная чувствительность к брому, сущность которой до настоящего времени не выяснена.
Таким образом, к развитию картины отравления бромом и бромистых психозов предрасполагают, в первую очередь, органические заболевания мозга. Многие из них сами вызывают психические нарушения сходные с нарушениями, вызываемыми бромидами, что затрудняет дифференциальную диагностику. Кроме предрасполагающего действия органические заболевания ЦНС способствуют и более затяжному лечению бромовых психозов.
Улучшение психического состояния, наступающее после отмены брома обычно сопровождается и падением его содержания в крови. Строгий параллелизм между динамикой клинических симптомов — в первую очередь, психического состояния больных — и степенью падения содержания брома в крови отсутствует. Психические нарушения могут исчезнуть раньше, чем содержание брома в крови достигнет нормальных цифр, чаще, однако, нормализация содержания брома опережает клиническое выздоровление. У части больных, как упоминалось выше, может наблюдаться затяжное течение психоза, который продолжается несколько месяцев после исчезновения брома из крови или падения его содержания до нормальных цифр.
Говоря об отсутствии параллелизма между содержанием брома в крови и тяжестью клинической симптоматики, следует иметь в виду, что имеет значение в какой срок после отмены брома производят исследование, так как содержание брома в крови падает тем быстрее, чем выше его исходный уровень.
Определение содержания брома в спинномозговой жидкости большинство исследователей не производило. Существует мнение, что такое определение не имеет преимуществ перед определением содержания брома в крови, так как разница между этими цифрами незначительна. В то же время по Ивенсу соотношение между содержанием брома в крови и ликворе составляет 2,6 : 1; по данным Тиллима 3 : 1 высказывалось предположение, что разная чувствительность к брому у больных с различными заболеваниями обусловлено изменениями проницаемости гемато-энцефалического барьера. Предположение это, сколько нам известно, не доказано.
Сама клиническая симптоматика бромовых психозов недостаточно специфична и дифференциальный диагноз не может основываться только на данных соматического, неврологического или психопатологического исследования, В литературе можно найти указания на психопатологические особенности, отличающие делирий, вызванный бромом, от делириозных синдромов иной этиологии, прежде всего от алкогольного делирия. К таким симптомам относят дистантный характер галлюцинаций (расположение их на большом расстоянии от больного — на небе, на потолке и т. п.), окраска галлюцинаторных образов в мрачные тона, макро- и микропсии, вестибулярные нарушения. Если эти особенности имеют какое-нибудь значение, то лишь в смысле сопоставления частоты того или другого симптома при делирии, вызванном бромом, и делириозных состояниях иной этиологии. В каждом же отдельном случае эти критерии оказываются ненадежными. Вызванный бромом делирий нередко характеризуется ярко окрашенными галлюцинациями, складывающимися в целые сцены, разыгрывающиеся в непосредственной близости от больного, наблюдается считающийся характерным для белой горячки (но далеко не постоянный при ней) «профессиональный бред». Вестибулярные нарушения, микро- и макропсии, во-первых, часто отсутствуют при делирии, вызванном бромом, во-вторых могут наблюдаться и при других заболеваниях. Несколько большее значение для отграничения от алкогольного делирия имеет затяжной характер делирия при бромовых делириях, но и этот критерий весьма относителен поскольку делирий, вызванный бромом может оканчиваться в несколько дней, а алкогольный — затягиваться на более продолжительные сроки.
Неврологическая симптоматика — атаксия, смазанная речь, отсутствие реакции зрачков на свет — не характерна для алкогольного делирия, но может наблюдаться при других отравлениях — например, барбитуратами. В то же время в случаях, когда неврологическая симптоматика ограничивается тремором, некоторым повышением сухожильных рефлексов и т. п. микросимптомами, может быть затруднено и отграничение от алкогольного делирия. Еще труднее отграничить психоз, вызванный бромом от психических нарушений при соматических заболеваниях и особенно при органических заболеваниях центральной нервной системы. В этих случаях разграничение практически невозможно, если не проведено определение динамики содержания брома в крови, так как вся психопатологическая и неврологическая симптоматика легко может быть отнесена за счет заболевания, по поводу которого было начато лечение бромом и на фоне которого развился интоксикационный (бромовый) психоз. Сказанное относится не только к картинам делирия и делириозно-аментивного синдрома, но еще в большей степени к «простой интоксикации» при которой на первый план выступают «органические» изменения психики — нарушения памяти, и интеллекта — и эмоциональные нарушения.
Еще в конце 70-х годов прошлого столетия было отмечено сходство между картиной отравления бромом и прогрессивным параличом. Это сходство особенно велико, если грубые расстройства памяти, интеллекта, отсутствие критики сочетаются с эйфорией, а в неврологическом статусе отмечается дизартрия и симптом Арджиль-Робертсона. Известный американский психиатр Адольф Майер однажды продемонстрировал на лекции студентам больного с типичной картиной прогрессивного паралича. Этот больной неожиданно и быстро поправился, и тогда выяснилось, что психические нарушения у него были вызваны злоупотреблением бромидами. В настоящее время исследования крови и ликвора, особенно на реакцию Вассермана сравнительно легко позволяют исключить диагноз прогрессивного паралича, однако значительно труднее отграничить псевдопаралитический синдром, вызванный отравлением бромом, от псевдопаралитического синдрома при церебральном артериосклерозе, гипертонической болезни и других органических заболеваниях ЦНС. В литературе описано большое количество больных, которым первоначально ставили диагнозы Корсаковского психоза, энцефалита, артериосклероза мозга, старческого психоза, опухоли мозга и т. д. Лишь дальнейшее течение заболевания — улучшение после прекращения приема брома и лечения вызывало предположение об истинной причине заболевания, которая устанавливается после определения содержания брома в крови. Иногда диагноз заболевания удается выяснить лишь при повторном поступлении больного. В литературе обычно приводят те случаи, в которых причина заболевания была распознана. Остается неизвестным, у какого количества больных правильный диагноз так и не был установлен. Если, например, у больного с гипертонической болезнью развивается психоз, вызванный бромом, который не был распознан при жизни, то — в случае смертельного исхода — данные секции смогут лишь подтвердить наличие гипертонической болезни, за счет которой и будут отнесены наблюдавшаяся в клинике неврологическая и психопатологическая симптоматика. Мы уже упоминали, что бром чаще вызывает психозы у больных с органическими заболеваниями ЦНС. Даже положительная реакция Вассермана не позволяет исключить связи по крайней мере части психических нарушений с приемом брома; известны, правда, редкие случаи комбинации бромизма с сифилисом мозга или прогрессивным параличом. Лечение, направленное на удаление брома из организма, значительно улучшало состояние этих больных, которые, разумеется, требовали в дальнейшем лечения основного заболевания.
Следует иметь в виду, что здоровый человек почти никогда не прибегает к длительному приему брома и что, следовательно, в подавляющем большинстве случаев будет иметь место комбинация двух заболеваний — основного, по поводу которого назначено лечение, и заболевания, вызванного этим лечением. Такое сочетание имеется при большинстве лекарственных психозов, однако врачи нередко забывают о том, что лекарство само способно вызвать психические нарушения и склонны объяснять их как проявление основного заболевания. Упомянем больную, наблюдавшуюся Барбуром и сотр., которой в начале и на высоте токсического психоза, вызванного бромом ставили диагноз «истерической реакции», «истерического ступора», лишь незадолго до смерти был поставлен правильный диагноз, однако время было упущено и больная погибла.