Лекарственные психозы и психотомиметические средства
Шрифт:
Соматические изменения менее выражены и постоянны. Больные обычно прогрессивно худеют, кожа становится бледной, пульс слабым, нерегулярным с периодически возникающей тахикардией, нередко возникают запоры, катары верхних дыхательных путей, повышение температуры тела, лейкоцитоз. Реже наблюдаются кожные изменения: характерная сыпь, мелкие гнойнички, acne vulgaris.
Как видно из приведенного перечисления симптомов картина «простого бромизма» весьма сходна с картиной, наблюдаемой при остром отравлении бромом, с той лишь разницей, что нарушения при бромизме развиваются медленно, исподволь и продолжают нарастать. Наиболее характерным является сочетание вялости, апатии и снижения памяти с дизартрией, атаксией, тремором и падением веса. Гралка описал случай группового хронического отравления солями брома в семье аптекаря, по ошибке употреблявшей вместо поваренной соли бромистый натрий. Тяжелое отравление бромом развилось у 5 взрослых и 3 детей, в том числе у грудного ребенка, питавшегося только материнским молоком. У всех членов семьи отмечалась повышенная потребность
В тех случаях, где у больных на первый план выступают нарушения памяти, картина заболевания обнаруживает сходство с Корсаковским синдромом, особенно если к нарушениям запоминания и снижению памяти на прошедшее присоединяются обильные конфабуляции. Такую картину Курран наблюдал у 5 из 50 наблюдавшихся им больных. После отмены брома описанные нарушения подвергаются обратному развитию и, как правило, заканчиваются выздоровлением. Остается лишь симптоматика заболевания, по поводу которого было назначено лечение бромом. Иногда сохраняются легкие дефекты памяти. Выздоровление происходит постепенно, затягиваясь на недели и месяцы.
На фоне «простого бромизма» могут развиваться разнообразные психопатологические симптомы и синдромы: галлюцинации и иллюзии зрения и слуха, реже — обоняния, осязания и вкуса, психосензорные нарушения, расстройства схемы тела, бредовые идеи, двигательное возбуждение или ступор, депрессия, маниакальное состояние. Возникновение психозов с продуктивной психопатологической симптоматикой обычно связано с увеличением дозы бромидов, однако они могут возникать и после отнятия брома на фоне уменьшения его концентрации в крови.
Чаще всего наблюдается картина делирия. Больные дезориентированы в месте и времени, испытывают обильные зрительные галлюцинации как в виде отдельных фигур, так и нередко — в виде целых сцен, сменяющих одна другую. Зрительные галлюцинации часто сочетаются с галлюцинациями слуха, чаще в виде голосов, говорящих вещи, неприятные для больных. Значительно реже отмечаются тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Могут наблюдаться микро- и макропсия, вестибулярные нарушения, — ощущение, качания («как на лодке»), вращения, падения с высоты. Бредовые идеи — обычно идеи отношения и преследования — носят отрывочный, несистематизированный характер. Неприятному характеру галлюцинаторных и бредовых переживаний обычно соответствует и отрицательный характер эмоций: боязливость, страх, иногда доходящий до ужаса. Однако настроение больных может быть и повышенным. Отмечается двигательное возбуждение, степень которого различна, иногда — агрессия по отношению к окружающим. Делирий может развиваться как остро, так и постепенно. Иногда развернутой картине делирия в течение некоторого времени предшествуют гипнагогические галлюцинации. Во время психоза выраженность психических нарушений колеблется, при этом состояние больных обычно ухудшается к ночи.
Отметим, что картина делирия при злоупотреблении бромом может развиться и у больных шизофренией или маниакально-депрессивным психозом. У части больных значительная глубина помрачения сознания — грубая дезориентировка в окружающем, отрывочный бессвязный характер речи и такая же отрывочность болезненных переживаний, хаотичность и бессмысленность двигательного возбуждения дают основание говорить о делириозно-аментивном синдроме. У некоторых больных, несмотря на трудность контакта с ними, удается выявить наряду с симптомами, характерными для делирия, забывчивость, снижение памяти, конфабуляции, затруднение в выполнении простых интеллектуальных операций. При этом соотношение между этими двумя группами симптомов может быть различным. В то время, как у части больных нарушения памяти и интеллекта представляют собой как бы отдельные включения в яркую картину делирия, у других они выступают на первый план и в этих случаях клиническая картина стоит ближе к «простой интоксикации», на фоне которой наблюдаются эпизодические зрительные и слуховые галлюцинации.
Соматическая и неврологическая симптоматика у больных с делириозным синдромом сходна с симптоматикой, наблюдаемой при простой интоксикации. Температура нередко повышена, особенно если делирий возникает на фоне катара верхних дыхательных путей или — что наблюдается нередко — осложняется пневмонией, в крови в этих случаях наблюдается лейкоцитоз. При неврологическом обследовании часто находят грубый тремор рук и языка, шаткость походки, смазанную речь, вялые реакции зрачков на свет и т. д. Однако тяжесть неврологических и соматических изменений далеко не всегда соответствует тяжести психических нарушений — у части больных эти нарушения могут быть выражены незначительно, обнаруживаться в виде изолированных симптомов или даже вообще отсутствовать. Особенно часто наблюдается такое несоответствие, когда делирий развивается вскоре после начала приема брома и признаки отравления до начала делирия выражены незначительно. Напротив, если делирий развивается у больных, у которых в течение длительного периода имелись признаки бромизма, в том числе неврологические и соматические его симптомы, эти симптомы отчетливо выражены и во время делирия.
Делириозный и делириозно-аментивный синдромы при прекращении приема брома и назначении соответствующего лечения обычно заканчиваются выздоровлением, но, особенно в тех случаях, где причина заболевания распознана не сразу, — возможен и летальный исход. Так, из наблюдавшихся Левиным 34 больных с делирием, вызванным отравлением бромом, умерло 3 больных (8,8%), смертельные исходы наблюдали и другие авторы. Улучшение психического состояния иногда наступает уже через несколько дней, но значительно чаще выход из психотического состояния затягивается и улучшение наступает через 2—3—5 недель и более. Из 50 больных, описанных Курраном, только 26 выздоровели через месяц после поступления в больницу и еще у 5 к этому сроку состояние заметно улучшилось. Возможно даже дальнейшее нарастание психических нарушений, которые достигают максимума через неделю, иногда и более после прекращения приема бромидов и лишь затем состояние больных начинает улучшаться. В течение длительного времени по миновании психоза может сохраняться астеническое состояние. Резидуальный бред обычно отсутствует. Иногда после исчезновения симптомов нарушенного сознания в течение ряда месяцев наблюдается галлюцинаторно-параноидный синдром, однако случаи хронического (на протяжении нескольких лет) течения психозов в литературе не описаны.
Приведем в качестве примера наблюдение Полиша. Речь идет о женщине 33 лет, у которой после лечения бромистым калием, назначенного после отнятия морфия, которым больная злоупотребляла, развился тяжелый психоз. В течение первых двух месяцев наблюдались делириозные и онейроидные состояния, сменявшиеся короткими периодами ясного сознания. В последующие 5 месяцев больная была достаточно ориентирована, но испытывала слуховые словесные галлюцинации, а также стоявшие на втором плане галлюцинации зрения и. слуха, высказывала бредовые идеи отношения и преследования, в которых большую роль играли сексуальные переживания. Имелась тенденция к известной систематизации бреда. В эмоциональной сфере в первое время преобладало безразличие, затем — частая смена эмоций — растерянности, боязливости, подавленности и эйфории. Психоз длился 7 месяцев и закончился выздоровлением. В пользу этиологической роли брома свидетельствуют неврологическая симптоматика, наблюдавшаяся в первые недели заболевания (смазанная речь, шаткость походки, парафазии), а также высокое содержание брома в моче через месяц после начала заболевания; через 47 дней от начала психоза в моче больной все еще обнаруживали бром.
Значительно реже, по сравнению с делирием, наблюдаются при интоксикации бромом другие психопатологические синдромы. М. Левин выделил «транзиторную шизофрению», которую он наблюдал у 13 из 74 больных. Аналогичные картины описывались и другими авторами. У этих больных симптомы простой интоксикации сменяются галлюцинаторно-параноидным синдромом, обнаруживающим сходство с галлюцинаторно-параноидной формой шизофрении. Больные слышат голоса, которые имеют к ним непосредственное отношение, касаются их интимных переживаний, наряду со слуховыми наблюдаются зрительные и обонятельные галлюцинации. Больные подозрительны, замкнуты, неохотно, иногда формально отвечают на вопросы врача, высказывают бредовые идеи отношения, преследования, физического воздействия — считают что за ними следят, на них воздействуют электрическим током и т. п. У некоторых из таких больных галлюцинации отсутствуют. Наблюдаются и такие, считающиеся характерными для шизофрении симптомы, как эхо мыслей, чтение мыслей, своеобразные эмоциональные изменения. Так, больной описанный Узуновым и сотр. проявлял большую заботу о заболевшей кошке и в то же время совершенно равнодушно относился к состоянию здоровья своих родителей, помещенных в больницу (отравление бромом целой семьи, употреблявшей в пищу вместо поваренной соли бромистый натрий).
В пользу лекарственной природы заболевания свидетельствует как связь между началом заболевания и приемом брома, так и улучшение состояния после его отмены. Из 13 больных, описанных М. Левиным, 7 поправились менее чем через 1 месяц после отнятия брома и 3 — через 1—2 месяца. Возможно и более затяжное течение психоза — до 12 месяцев, но во всех описанных в литературе случаях, психоз закончился полным выздоровлением без всяких признаков шизофренического дефекта.
Соматические и неврологические симптомы, а также нарушения памяти у больных с галлюцинаторно-параноидным или параноидным синдромом могут быть выражены незначительно или полностью отсутствовать. У других больных неврологическая симптоматика может сглаживаться в первые недели после поступления в больницу тогда как галлюцинации и бред сохраняются и даже продолжают нарастать, как это было например, в приведенном выше наблюдении Полиша. Наконец, у некоторых больных галлюцинаторно-параноидный синдром может, как и при делирии, сочетаться с симптомами (неврологическими и психическими) характерными для «простой интоксикации». Так, больная, описанная Мелленгофом, обнаруживала обильные слуховые и тактильные галлюцинации (о ней говорят, в рот попал песок, перерезаны сухожилия) и бредовые идеи преследования и воздействия (врач ее гипнотизирует, за ней следят с помощью спрятанного под койкой электрического аппарата). Наряду с этим отмечалась неточная ориентировка в месте и времени, конфабуляции, забывчивость (больная не могла запомнить, сколько времени она находится в больнице), слабодушие, а в неврологическом статусе — смазанная речь, парафазии, вяловатая реакция зрачков на свет, снижение коленных рефлексов, дрожание рук и гипотония мышц нижних конечностей. Больная выздоровела через полтора месяца.