Лица депрессии. Как выйти из роли жертвы с помощью краткосрочной стратегической психотерапии

Петтено Лаура

Однако со времен Средневековья кое-что сохранилось: чувство вины, сопровождающее депрессивное расстройство, неизгладимый отпечаток чувства греха, внушаемого религией, какой бы она ни была, тонко, но непреложно оказывали влияние и до сих пор его оказывают на все культурные системы, имеющие монотеистические традиции.

Начало XIX века принесло новый взгляд на рассматриваемое явление: раздражение, усталость и печаль sine causa стали приписывать двум различным формам «раздражения» нервной системы, «астенической» и «эстетической», характеризующимся соответственно утомляемостью и повышенной возбудимостью. Астеническая «неврастения» позднее становится «контейнером», в который складируют самые разнообразные психические и физические симптомы, называемые в отношении пациенток женского рода термином «истерия», который, учитывая происхождение слова, не очень-то подходит, например, современным бизнесменам (термин «истерия»

происходит от греческого слова «матка», что означает, что расстройство каким-то образом связано с этим органом и, следовательно, является исключительно женским).

Шарко облагораживает новую нозологическую форму, которая вместе с истерией становится главными болезнями века. Таким образом, неврастения (или «нервное истощение»: выражение, которое, к нашему удивлению, до сих пор употребляется теми, кто жалуется на этот дискомфорт; предполагается, что при нем «истощены» нервные центры) приводит в кабинеты неврологов толпы богатых предпринимателей, приобретая статус модной болезни и распространяясь среди представителей высшего класса.

Интересно вспомнить, что и в Италии диагнозы со временем претерпевают определенную эволюцию: то состояние, которое между 1933 и 1937 годами диагностировалось как неврастения и психастения, между 1937 и 1943 годами почти всегда называется нервным истощением; немного позже оно трансформируется в неврастенический психоневроз и затем, почти сразу после этого, неким магическим образом становится депрессией (Муриана, 1982).

Тем временем Жан-Мартен Шарко и Поль Жане подготавливают почву для Фрейда, который систематизирует их идеи в свод теории и разрабатывает практический подход, определивший направление психотерапии на столетний период.

Таким образом, «неврастеническая» интерпретация депрессивного расстройства приобретает конкурента в виде его «психогенной» интерпретации, согласно которой причиной возникновения этого патологического состояния являются не анатомо-физиологические изменения нервной системы, а мысли или чувства, которые, не имея определенного «местоположения» в организме, воздействуют не только на разум, но и на тело. Теперь больной страдает не от «истощения материи», а от вытесненных воспоминаний.

Таким образом, учитывая мировоззрение того времени, можно сказать, что Фрейд подходит к рассмотрению темы меланхолии новаторским и революционным образом (Сальвини, Вербитц, 1985). После первого упоминания в 1897 году о том, что «вытеснение импульсов, по-видимому, порождает не беспокойство, а, скорее, депрессию, меланхолию» (Фрейд), он пишет об этом в своей работе «Скорбь и меланхолия», являющейся частью из двенадцати проектов, которые в 1915 году составляют концептуальную основу теоретического корпуса психоанализа.

Фрейд по-прежнему упоминает меланхолию, но все чаще говорит о депрессии и обращается ко все более обширному внутреннему миру человека, который составляют системы и органы, а также вызываемые ими эмоции и чувства. При этом воздействие внешнего мира уменьшается: и звезды, и демоны отходят на задний план на фоне новых научных открытий.

Появляется новый подход к рассматриваемому явлению – так называемый «психосоциальный». Специфическая черта этого подхода – наличие понятия «реакции», которое активно продвигает Мейер (Мейер, 1951); суть этого подхода состоит в том, что у любого человека, подвергшегося сильным травмам, может развиться психическая патология. Исследователи и клиницисты в большей мере стали обращать внимание на психологические компоненты, не отрицая при этом, что любые органические аспекты совместно с аффективными, когнитивными аспектами и условиями среды могут быть решающими для проявления и поддержания депрессивного состояния.

В определенном плане на сегодняшний день мало что изменилось, если принять во внимание противостояние между психогенными теориями (как психодинамическими, так и психосоциальными) и неврологическими теориями или противопоставление друг другу медицины и психотерапии в их борьбе за первенство, авторитетность и за завоевание «рынка».

И только феноменологическая психиатрия во главе с Людвигом Бинсвангером (Бинсвангер, 1960) предлагает альтернативу одержимости нейробиологического и психодинамического характера на основе анализа определенных способов бытия-в-мире и стремления постичь психопатологические расстройства.

К сожалению, этот голос остается неуслышанным, и в повседневной медико-психиатрической практике продолжают доминировать тенденции к классификации и восприятию меланхолии и депрессивных переживаний в качестве природных явлений.

Это остается лейтмотивом того, что после Второй мировой войны эстафета в области психиатрии переходит от упорядоченной классифицирующей немецкой традиции к американской, в которой нет места неопределенности и возможен только один вариант: либо «да», либо «нет». Благодаря упорядоченным

и внушающим доверие классификациям, представленным различными редакциями «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», названия болезней уже содержат всю «необходимую» информацию об их причинах, терапии и прогнозе. Таким образом, создается всеобщий консенсус относительно объектов, являющихся стандартизированными, но по своей сути несуществующими в природе. Полиморфная изменчивость проявления расстройств, свойственных человеку, находит свое выражение в определениях, коэффициентах, графиках (Нардонэ, 1994).

Стремление к классификации действует успокаивающе, но является в определенной мере безумием, поскольку, похоже, не учитывает, что медицинские классификации, основанные на бесспорных (по крайней мере, для западной медицины) этиологических теориях (согласно которым причиной заболевания могут быть врожденные дефекты, токсические вещества, вирусы, паразиты и так далее), имеют «натуралистическую» основу, которую не всегда и не так легко перенести в сферу психиатрии.

Если диагноз подтверждается диагностическими критериями «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», то он, вне всякого сомнения, признаётся «верным» и, по крайней мере, для некоторых, становится бесспорным именно по причине отсутствия в случае психического расстройства «свидетельства», которое было бы убедительным для медицинской науки и которое можно было бы подвергнуть рентгенографии или лабораторным испытаниям.

До 1950-х годов и появления психофармакологии меланхолию, депрессию и психические заболевания в целом лечили средствами, имевшимися на тот момент в распоряжении благодаря знаниям разных эпох, в соответствии с собственным пониманием этиологии каждого отдельно взятого расстройства. Такими средствами были и травяные сборы (прежде всего, морозник), и термальное лечение, и предписания диет и гигиенических процедур, и наставления морального характера, чтение молитв, рациональное убеждение, электрошок и лоботомия, воздействие словом и применение психоактивных веществ (например, кокаина и мухомора красного).

В 1950-х годах, были случайно, как это часто бывает, открыты первые психотропные вещества (хлорпромазин, изониазид, имипрамин), неожиданно показавшие успокаивающее действие при расстройствах настроения и некоторых расстройствах поведения. Поэтому их тестируют и на патологиях, отличных от тех, для которых они были разработаны. В условиях отсутствия точных этиологических теорий (которые являются незаменимым, с точки зрения нашей медицины) и при эффективном воздействии этих веществ на определенное болезненное состояние, осуществляемое лечение позволяет утверждать, что это болезненное состояние «действительно является болезнью». Эта процедура называется в медицине ex adiuvantibus [12] и представляет собой проверку диагноза лечением. «Таксономия [13] и, следовательно, терминология, принятая в настоящее время для расстройств настроения, при отсутствии этиопатогенетических [14] данных, имеет в качестве основного внешнего валидатора реакцию на фармакологическое лечение» (Кассано и др., 1993). Но «наличие значительной части пациентов, которые не отвечают удовлетворительно на фармакологическую терапию (от 10 до 30 % пациентов с депрессией не имеют симптоматической ремиссии), в том числе и на хорошо подобранную, недвусмысленно свидетельствует как о возможности реалистичной оценки роли медикаментов при лечении депрессии, так и о возможности развития исследований в этой сфере» (Беллантуоно и др., 1994).

12

Термин ex juvantibus или иногда ex adiuvantibus (лат. «от того, что помогает») относится в медицинском контексте к процессу вывода причинно-следственной связи на основе наблюдаемой реакции заболевания на лечение, которое проводится в целях уточнения диагностики. Это крайняя мера, применяемая при значительных диагностических затруднениях и условии, что проведение такого лечения не противопоказано по соматическому и психическому состоянию больного (прим. пер.).

13

Таксономия – учение о принципах и практике классификации и систематизации сложноорганизованных иерархически соотносящихся сущностей (прим. пер.).

14

Этиопатогенез – совокупность представлений о причинах и механизмах развития болезни (прим. пер.).