Маршрут построен. Путеводитель по профессии для психологов и психотерапевтов

Карлин Евгения Александровна

Общая модель психотерапии объединяет самые разные психотерапевтические модальности и подходы, подтверждая наличие у них общих базовых составляющих и указывая на факторы эффективности каждой из модальностей, а также некоторые закономерности, возникающие в психотерапевтическом процессе. О таком общем, универсальном для любой модальности, мы будем подробно говорить в последующих главах. Именно на такое общее опирается большинство профессиональных сообществ, например, ассоциаций, объединяющих в себе представителей разных модальностей. А также на таком общем формулируются профессиональные этические кодексы и строятся контракты между психологом/психотерапевтом и клиентом/пациентом, которые в базовых пунктах, как правило, универсальны.

Стоит отметить, что в Общей модели

психотерапии чаще используется медицинский термин «психотерапевт» (или «консультант-терапевт»), а не «консультант» или «психолог». «Пациент» и «клиент» используются с равной частотой, но при этом довольно часто можно встретить термины «клиническая практика» (даже если речь идет не о клинической работе, а о практике со здоровыми людьми), «психические расстройства», «лечение», «терапевтическая модель лечения». С одной стороны, это связано с традиционным словарем, идущим из ранних психотерапевтических и психоаналитических работ, с другой – с возможностью объединить самые разные направления и уровни психотерапии. Третья, пожалуй, наиболее значимая причина связана с тем, что во многих западных странах психотерапия как дисциплина до сих пор продолжает развиваться в основном в рамках клинической практики, то есть она ориентирована на людей, имеющих определенные психические расстройства, и часто сопровождает разговорную психотерапию медикаментозным лечением. По этому поводу моя коллега Екатерина Макарова, обучавшаяся в Австрии, а после вернувшаяся практиковать в Россию, удивлялась, когда к ней стали приходить клиенты без психиатрических диагнозов, с запросом решить достаточно простые, житейские вопросы, что было нетипично для ее австрийской практики.

Таким образом, Общая модель психотерапии не противоречит ни одному из подходов, описывает психотерапию как общий феномен и выделяет важность интегративного подхода, поскольку он позволяет брать лучшее и создавать уникальные способы помощи для каждого конкретного клиента или пациента.

Глава 2. Структура психотерапии

2.1. Элементы психотерапии

На моей профессиональной странице, описывая индивидуальную работу, я привожу пример о сути психотерапии, взятый из книги Ирвина Ялома «Экзистенциальная психотерапия» (1999). Поскольку, на мой взгляд, он довольно точно и емко акцентирует важное, приведу его и здесь.

«Несколько лет назад мы с друзьями посещали кулинарный курс, который проводила почтенная армянская матрона вместе со своей пожилой служанкой. Так как они не говорили по-английски, а мы – по-армянски, общение было затруднено. Она учила путем наглядного показа, на наших глазах создавая целую батарею чудесных блюд из телятины и баклажанов. Мы смотрели (и прилежно пытались записать рецепты), но результаты наших усилий оставляли желать лучшего: как ни старались, мы не могли воспроизвести ее яства. “Что же придает ее стряпне этот особый вкус?” – гадал я. Ответ от меня ускользал, пока в один прекрасный день, особенно бдительно следя за кухонным действом, я не увидел следующее. Наш ментор с величайшим достоинством и неторопливостью приготовила очередное кушанье. Затем передала его служанке, которая без единого слова взяла его и понесла в кухню на плиту. По дороге она, не замедляя шага, бросала в него горсть за горстью рассортированные специи и приправы. Я убежден, что именно в этих украдкой производившихся “вбрасываниях” и заключался ответ на мой вопрос.

Думая о психотерапии, особенно о критических составляющих успешной терапии, я часто вспоминаю этот кулинарный курс. В академических текстах, журнальных статьях и лекциях психотерапия изображается как нечто точное и систематическое – с четко очерченными стадиями, со стратегическими, техничными вмешательствами, с методическим развитием и разрешением переноса, с анализом объектных отношений и тщательно спланированной рациональной программой направленных на достижение инсайта интерпретаций. Однако я глубоко уверен: когда никто не смотрит, терапевт “вбрасывает” самое главное» (Ялом, 1999).

И тем не менее, хотя часто самое важное в психотерапии оказывается между исследуемых переменных, назовем ли мы это «терапевтическими эффектами», «терапевтическим талантом» или чем-то еще, психотерапия несет в себе важные заданные элементы, которые могут быть изучены и проанализированы в каждом отдельном случае (для саморефлексии, супервизий или любой другой задачи) и обобщены в рамках более широких исследований.

Общая модель рассматривает психотерапию системно, выделяя в ней:

• вводные/исходные элементы (англ. inputs), к которым относятся социальный контекст и участники психотерапии;

• процесс изменений, или процессы психотерапии (англ. processes), включающие: интерперсональный аспект, который описывает особенности отношений между участниками психотерапии; интраперсональный аспект, проявляющийся в открытости и защитных механизмах, мотивации и сопротивлении; интервенции во время сессий и происходящее между сессиями, касающееся психотерапии и влияющее на процесс изменений;

• результаты (англ. outcomes): непосредственные, краткосрочные и длительные.

Все эти элементы представлены в таблице 1.

Таблица 1. Элементы психотерапии

1. Социальный контекст – это культурные особенности, макро- и микросреда, в которой формировался и живет человек: страна, город, семья, круг друзей и коллег. Социальная среда определяет этнические особенности и влияет на религиозные взгляды. В это понятие также входит степень развития психотерапии в стране и общий уровень подготовки специалистов. Контекст психотерапии описывает обстоятельства, при которых осуществляется психотерапия: место проведения (клиника, институт, частная практика психотерапевта и пр.), социальное окружение участников психотерапии, их предысторию знакомства, если таковая существует.

2. Участники психотерапии. В случае индивидуальной работы – это консультант/психотерапевт и клиент/пациент, в случае парной или семейной – несколько людей, в случае групповой – группа, объединенная по определенному признаку. Личностные характеристики участников, их личная история, психотип и уровень организации психики оказывают непосредственное влияние на психотерапевтический процесс.

3. Психотерапевтический контракт представляет собой соглашение: формальную и психологическую договоренность, предполагающую разделение ответственности между участниками и обоюдное понимание целей, задач и запроса.

4. Процесс изменений (или психотерапевтические процессы) – это все то, что происходит во время психотерапевтических сессий и между сессиями: поведение участников терапии, их мысли, чувства и желания.

Процесс изменений включает следующие аспекты:

– интерперсональный аспект, или терапевтический альянс, – особенности отношений между консультантом/психотерапевтом и клиентом/пациентом;

– интраперсональный аспект – конгруэнтность участников психотерапии, их внутренняя соотнесенность, открытость и, напротив, защитные механизмы, препятствующие изменениям;