Медицина в эпоху Интернета. Что такое телемедицина и как получить качественную медицинскую помощь, если нет возможности пойти к врачу

Владзимирский Антон

Казалось бы, видеоконференция с врачом – это солидно и технологично, чат – современно, мобильно, быстро, а телефонный звонок – это просто разговор, который вряд ли можно назвать консультацией. Но это не так! Суть телемедицинской консультации не зависит от способа связи. Общение с доктором – это всегда изложение проблемы со стороны пациента, сбор и анализ информации врачом, ответственное формирование его рекомендаций. Подчеркнем слово «ответственное».

Для постановки диагноза врачу нужно очень много информации, а при телеконсультации доктор действует в условиях ограниченного доступа к ней. Он не может сам обследовать пациента, а иногда не может его даже увидеть. В итоге доктор полагается лишь на беседу или, говоря медицинским языком, на сбор жалоб и анамнеза. Даже самый хороший доктор не обладает телепатическими способностями (точка зрения, что врачи просто в этом не признаются, а заведомо тратят ваше личное время на болтовню, мягко говоря, некорректна), а значит, чтобы получить сведения о пациенте, врачу нужно затратить время на беседу.

«Алло, доктор, у моей двоюродной сестры второй

день болит спина. Что бы ей принять?» Нет, серьезно, как можно рассчитывать на адекватный ответ, если просто перечислять все возможные причины болей в спине можно довольно долго? Для постановки диагноза и назначения лечения доктору нужна исчерпывающая и детальная информация.

Анамнез (от греческого слова anamnesis – воспоминание) – это совокупность сведений о пациенте, условиях его жизни, состояниях, предшествовавших болезни, и, наконец, о самом заболевании. Эти данные получают путем опроса больного и/или знающих его лиц. Они нужны для постановки диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее лечения и профилактики. Анамнез, безусловно, первый и самый важный метод клинического обследования пациента. Сбор анамнеза осуществляют по определенному плану, которому учат студентов-медиков еще на начальных курсах мединститута. Это азы медицинской науки. Прежде всего выясняют анамнез болезни: когда впервые возникла, на каком фоне, как развивалась, проводилось ли лечение, какое и с какой результативностью. Далее – собирают анамнез жизни: как рос и развивался человек, в каких условиях жил и работал, был ли вред от профессиональной деятельности, каков его образ жизни, есть ли вредные привычки, какие перенес другие болезни, травмы или хирургические операции. Врач выясняет и сведения о семейной предрасположенности пациента к определенным заболеваниям (это семейный анамнез). Обязательно собирают аллергологический анамнез, а у женщин – акушерско-гинекологический. Качество последующей диагностики и лечения всецело зависит от полноты и тщательности сбора анамнестических данных. За сбором жалоб и анамнеза следует так называемое физикальное обследование: пальпация (ощупывание), аускультация (выслушивание стетоскопом), перкуссия (выстукивание); лишь затем назначают диагностические обследования.

Запомните: без полноценного сбора анамнеза качественная диагностика – хоть очная, хоть телемедицинская – невозможна.

Обращаясь к врачу, мы всегда ждем чуда. Лишь краем глаза взглянув на пациента и задав буквально пару вопросов, мудрый доктор моментально проникнет (видимо, взглядом) на молекулярный уровень организма, тут же распознает суть и коварство патологического процесса и моментально назначит абсолютно верное лекарство, настоящую панацею. Что же… Хорошо бы, если бы такое было возможно. Но увы, постановка диагноза и назначение лечения – это сложный, многоступенчатый процесс, требующий от врача выполнения целого ряда этапов. И даже первая беседа с пациентом складывается из нескольких таких этапов. Что уж говорить о физикальных и инструментальных методах обследования! К тому же этот сложный процесс чреват рисками, разветвлениями принимаемых решений, более того – «ловушками». Существует даже медицинский термин «дифференциальная диагностика». Он означает, что в процессе беседы и обследования врач сужает свой выбор до нескольких (от сотен до десятков и единиц) разных болезней, проявляющихся схожими симптомами. Далее необходимы прицельные диагностические методы, тщательная аналитическая работа врача, чтобы из «короткого листа» симптомов и результатов обследований выбрать болезнь, которой действительно страдает пациент. Если доктор назначает лекарство пациенту, которого он видит или слышит первый раз в жизни, потратив на беседу пару минут и задав 3–4 вопроса, значит, пациент находится в зоне риска. Простой пример: жалоба на боль в верхней части живота может свидетельствовать о переедании, пищевом отравлении, гастрите, язве желудка, аппендиците или инфаркте миокарда. Не правда ли, довольно широкий выбор? А теперь представим ситуацию:

– Алло, доктор, у меня болит желудок!

– Давно болит?

– Да, уже целый час.

– Раньше такое было?

– Да, иногда, особенно когда острого поем.

– Примите средство против изжоги.

– Спасибо, доктор!

А через час пациент умер от инфаркта миокарда…

В нашем примере чуда не произошло, потому что чудес не бывает: для назначения корректного лечения нужно вдумчивое обследование и изучение пациента, нужна работа врача, нужен аналитический процесс.

 Беседа с врачом не может состоять из пары-тройки вопросов, потому что в медицине не бывает полной уверенности никогда и ни в чем. Как не бывает моментального и абсолютно верного понимания ситуации.

Отдельный вопрос о том, почему пациент уверен, что у него болит именно желудок. Локализация боли может быть вовсе не связана с конкретным органом. Например, боль в левой половине грудной клетки может быть проявлением опасной стенокардии или относительно безобидного остеохондроза. Почему врач не задал больше вопросов, не назначил дополнительные обследования или не пригласил пациента на личный прием – это вопрос его компетенции, качества работы и ответственности. Но все это

мы будем обсуждать отдельно. А сейчас рассмотрим проблему со стороны пациента – грамотного и информированного, желающего не моментального чуда, а качественного и эффективного лечения.

Надо осознать, что для определения правильного диагноза и назначения корректного лечения врачу нужны информация и время. Доктор задает много вопросов, расспрашивает о болезнях родственников, о детских инфекциях, давно забытых болячках – он вовсе не тратит ваше время, он спасает вашу жизнь, вникая в суть проблемы, проводя дифференциальную диагностику, относясь к вам с вниманием и заботой. Не надо «давить» на врача, злясь на его вопросы и требуя моментального назначения лекарств. В беседе с пациентом доктор должен детально расспросить про его жалобы, их характер, давность и возможную причину их возникновения; имеющиеся или бывшие в прошлом болезни, операции, травмы; принимаемые медикаменты; аллергии; болезни близких родственников; у женщин – про беременности и роды (даже если тема разговора довольно далека от акушерства и гинекологии). На основании всей этой информации врач может сформулировать не диагноз еще, но диагностическую концепцию (чем полнее и тщательнее собран анамнез, тем точнее концепция). Можно сказать, что это short list – короткий список наиболее вероятных состояний. И здесь не надо ждать волшебной таблетки, так как от 1000 болезней список пока что сузился до 20. На этом этапе не может быть назначено лечение. Теперь доктор должен провести физикальное обследование: послушать (аускультация), пощупать (пальпация), простучать (перкуссия). Это позволит еще немного сократить список болезней. Но и теперь лечение назначать нельзя (какую из 5–7 возможных болезней будем лечить?!). Далее врач назначает диагностические обследования, необходимые в данной конкретной ситуации. Это могут быть лабораторные анализы, лучевые исследования (рентген, томография, ультразвук), функциональные методы (например, электрокардиография или электроэнцефалография), эндоскопия и т. д. И только после получения результатов всех назначенных тестов доктор может поставить диагноз и назначить лечение.

Теперь вернемся к телемедицинской консультации. Из расспроса, физикального обследования и диагностических тестов (лабораторных, лучевых, инструментальных) в процессе дистанционной консультации в арсенале врача остается только беседа. Значит, максимально, что может сделать доктор в ее процессе, это составить short list из нескольких наиболее вероятных болезней, скорее всего, довольно сильно отличающихся друг от друга по серьезности и подходам к лечению. Соответственно если в результате телемедицинской консультации доктор перечислил несколько вероятных заболеваний, предложил программу дальнейших диагностических исследований или предложил посетить врача очно, значит, все в порядке. Телеконсультацию можно считать качественной и безопасной. Если же после дистанционной беседы врач порекомендовал вам принимать лекарства, значит, вы в зоне риска. Принимать медикаменты или нет – это, безусловно, решение пациента, но вспомните историю с болью в желудке…

Отметим, что доктор может заподозрить и опасное неотложное состояние, тогда он должен дать рекомендацию вызвать «Скорую помощь» или как можно скорее обратиться за помощью лично. Индикатор качества работы врача при этом таков: он должен проконтролировать вызов и прибытие бригады «Скорой помощи» или помочь пациенту выбрать больницу/поликлинику для визита.

Итак, какая бы телекоммуникационная технология – аудио, чат или видео – ни использовалась, все равно суть консультации будет одной. Врач должен провести тщательный, обстоятельный опрос пациента, составить short list заболеваний, обсудить его с пациентом и предложить программу диагностических обследований.

С точки зрения качества процесса общения наиболее эффективна видеоконференция. Врач и пациент общаются почти как в реальной жизни: доктор может проанализировать общий вид пациента (например, повышенный вес или истощение), может быть, даже увидеть какие-либо проявления болезни (изменение цвета кожи, нервный тик и т. д.). Хорошо работают и так называемые невербальные механизмы общения: видя мимику, жесты собеседника, мы воспринимаем информацию гораздо полнее.

Несколько ниже эффективность аудиосвязи. Врачу надо задать больше вопросов (например, о том же весе и изменении цвета кожи), чтобы составить полноценный образ пациента. Конечно, отсутствует и невербальный компонент.

Ну а самая низкая эффективность – у чата. Чтобы консультация была результативной, врачу требуется задать массу вопросов, а пациенту – ответить на них. Насколько удобно это делать в чате? Волей-неволей беседа будет сокращаться из-за необходимости механического набора текста. Конечно, определенные вопросы можно формализовать и предложить пациенту заполнить онлайн-анкету перед телеконсультацией. Однако такой способ даст не более 10 % нужной врачу информации, а то и меньше.

При выборе способа коммуникации можно ориентироваться и на суть проблемы. Например, аудиозвонок или чат с дерматологом будет неэффективен в 99,9 % случаев – доктор должен увидеть сыпь, пациент никогда не сможет ее описать корректно, так как просто не знает, на какие особенности надо обратить внимание. Фраза вроде «красные пузырьки чешутся» врачу не говорит ни о чем, но если в ответ вам предложили лекарство – бегите! Выключите компьютер и идите на очный прием; как вариант – проведите телеконсультацию посредством видеозвонка у другого врача. С другой стороны, с кардиологом или педиатром вполне можно побеседовать по аудиосвязи или в чате, если, конечно, ребенку не нужна консультация дерматолога. «Потеря качества» здесь будет минимальна.