Мигрень
Шрифт:
Серотониновую теорию мигрени выдвинул Сикутери после того, как был открыт лечебный эффект метисергида, мощного ингибитора серотонина как профилактического средства при мигрени. Кимбалл и Фридман (1961) наблюдали, что у больных мигренью приступ можно спровоцировать введением серпазила. Такие индуцированные приступы легко купировались внутривенным введением 5-гидрокситриптамина. Более глубокое исследование было проведено Лансом и сотрудниками (1967). Эти авторы измерили содержание тотального серотонина плазмы (ТСП) до, во время и после мигренозного приступа и обнаружили стремительное падение уровня серотонина немедленно после появления мигренозной головной боли у большинства пациентов. Известно, что введение серотонина в сонную артерию вызывает тоническое сокращение экстракраниальных артерий, и Ланс с авторами постулировали, что внезапное падение концентрации серотонина в плазме крови может привести в результате рикошетного эффекта к болезненному расширению экстракраниальных сосудов.
В итоге можно сказать, что гистаминовую теорию мигрени можно
Мораль заключается в опасности спутать причину и совпадение. Возможно, хотя и маловероятно, что клинические и патофизиологические фазы мигрени сопровождаются соразмерными изменениями содержания в крови тех или других нейрогормонов (маловероятно, потому что характерное для мигрени повышение парасимпатического тонуса может быть локальным феноменом, не связанным с системными проявлениями). Но само установление такой параллели, такой корреляции ничего не скажет нам о причинно-следственных отношениях. Надо будет показать, что изменение содержания субстанции Х в крови является необходимым и достаточным условием возникновения приступа мигрени.
Мигрень в первую очередь является расстройством функции головного мозга, независимо от того, какие вторичные изменения – локальные или гуморальные – могут участвовать в механизмах клинического проявления мигрени. Прямое исследование активности головного мозга при таком доброкачественном заболевании, как мигрень, по необходимости ограничивается методом электроэнцефалографии. Картиной и интерпретацией ЭЭГ мы теперь и займемся.
Прошло больше тридцати лет с тех пор, как Гиббсы (см. Гиббс и Гиббс, 1941) первыми исследовали ЭЭГ у больных мигренью. С тех пор по этому вопросу появилось великое множество работ, результаты которых зачастую опровергают друг друга. В связи с мигренью было выявлено много разнообразных энцефалографических отклонений – медленноволновые нарушения ритма, судорожные спайки, очаговые нарушения и т. д., – которые не привели к согласию относительно частоты и важности таких данных. Мы обсудим лишь небольшую часть опубликованных наблюдений и исключим из рассмотрения, в частности, выраженные отклонения на ЭЭГ, характерные для гемиплегической мигрени, ибо в такие приступы вовлекаются механизмы, дополнительные по отношению к основным процессам, характерным для простой и классической мигрени (см. главу 4).
Штраус и Зелинский (1941) наблюдали медленную (от 3 до 6 циклов в секунду) активность у девяти из двадцати больных мигренью на фоне теста с гипервентиляцией. Энгель и др. (1945) зарегистрировали медленную очаговую активность в двух затылочных отведениях у двух больных во время появления скотомы. Доу и Уитти (1947) в первом крупномасштабном исследовании отметили «генерализованную дизритмию» у тридцати больных мигренью, «симметричную двустороннюю эпизодическую активность» – у двенадцати и «устойчивые очаговые отклонения» – у четырех больных. Кон (1949), исследуя 83 больных с классической мигренью, установил, что у половины из них в промежутках между приступами преобладала медленноволновая активность; автор назвал таких больных страдающими «дизритмической мигренью». Этим больным для профилактики приступов помогают противосудорожные препараты. Хейк (1956) в своем авторитетном исследовании наблюдал неспецифическую диффузную медленноволновую дизритмию у 13 из 62, а очаговые отклонения у 5 из 62 больных мигренью. Селби и Ланс зарегистрировали межприступную активность у 459 пациентов с мигренью и сопутствующей сосудистой головной болью; почти у трети больных ЭЭГ оказалась «патологической», то есть характеризовалась устойчивым или периодическим преобладанием медленной активности (4–7 циклов в секунду). Волновая и спайковая активность судорожного типа была зарегистрирована у двоих больных.
В недавних работах была сделана попытка выяснить, нет ли при мигрени других заметных изменений ЭЭГ. Уайтхауз и др. (1967) исследовали энцефалограммы 28 больных мигренью детей. Столько же здоровых детей было в контрольной группе. Авторы выявляли так называемые 6 и 14 положительные спайки (эти спайки впервые выявили Гиббсы (1951), посчитав их возможным указанием на таламическую или гипоталамическую эпилепсию). Уайтхауз и соавторы пришли к выводу, что в мигренозной группе таких положительных спайков было хоть и не намного, но больше, чем у детей контрольной группы. У одного больного форма кривой ЭЭГ во время приступа
Декстер (1968) в недавнем, еще не опубликованном исследовании регистрировал в течение ночи ЭЭГ у больных, страдавших ночными приступами мигрени. Все эти больные неизменно просыпались от начавшейся головной боли во время парадоксальной фазы сна (фазы быстрых движения глаз), но по появлению признаков парадоксальной фазы на ЭЭГ нельзя было предсказать, начнется ли приступ на этот раз.
Очевидно, что эти исследования не смогли выявить отчетливые и устойчивые изменения ЭЭГ, характерные для мигрени. Леннокс и Леннокс (1960), подводя итог двадцатилетнему изучению больных мигренью, писали, что на ЭЭГ таких больных нет никаких «отчетливых изменений»; то есть по форме кривой ЭЭГ диагноз мигрени поставить невозможно.
Невозможно очертить какие-либо отклонения на ЭЭГ, которые являлись бы специфическими именно для мигрени, как, например, соотношение волн и спайков, характерное для эпилепсии. Самое большее, это сомнительное статистическое усиление медленноволновой дизритмии, которая у здоровых лиц выявляется не более чем в 15–20 процентах, а у больных мигренью – чаще (Гиббс и Гиббс, 1950). Надо, однако, признать, что в нашем распоряжении слишком мало энцефалограмм, зарегистрированных во время мигренозной ауры (как, например, у Энгеля и др.), и совершенно отсутствуют энцефалограммы, записанные во время мигренозных обмороков, синкоп, ступора или комы. Таким образом, самые тяжелые формы мигрени до сих пор остаются terra incognita электроэнцефалографии. Мы с полным правом можем задать вопрос: почему был получен такой скромный результат по сравнению с томами энцефалографической информации, полученной в отношении эпилепсии? Сами собой напрашиваются несколько причин. Во-первых, у нас нет надежного способа вызывать мигренозную ауру, но зато очень легко спровоцировать судорожный припадок. Например, при спровоцированном резерпином приступе мигрени не бывает аур. Во-вторых, мы не можем регистрировать электрическую активность с открытого мозга или с введенных в мозговую ткань электродов, как это делается при многих формах судорожных расстройств. В-третьих, мы не можем идентифицировать мигрень или мигренеподобную реакцию ни у одного экспериментального животного. И последнее, вероятно, самое важное обстоятельство: существующие параметры ЭЭГ в высшей степени пригодны для мониторинга процессов, происходящих в мозге при эпилепсии, но совершенно непригодны для изучения и даже обнаружения процессов, происходящих при мигрени [45] . Мы уже видели, что скорость распространения парестезий при мигрени в сотни раз меньше, чем при эпилепсии, в то время как временная развертка мигренозного процесса гораздо больше, чем время протекания ауры.
45
Совсем недавно, во время работы со специалистом по ЭЭГ П.К. Кароланом, мне посчастливилось наблюдать ЭЭГ, снятую у двух больных – однояйцовых сестер-близнецов – во время тяжелой мигренозной ауры со скотомами. В обоих случаях мы видели массивное замедление электрической активности до диапазона дельта-волн (1–3 Гц), ограниченное затылочными электродами. Аномалия исчезла спустя несколько минут после исчезновения скотом и восстановления зрения.
Едва ли есть основания сомневаться в том, что какие-то формы нарушений электрической активности действительно сопровождают возникновение мигрени, но природа этих нарушений в высшей степени гадательна. Лэшли (1941), рисуя схемы собственных скотом, установил (рис. 3Б), что их расширение соответствует волне возбуждения, перемещающейся в зрительной коре со скоростью около 3 мм в минуту. За волной возбуждения следовала волна полного торможения. Милнер (1957) отмечает количественное сходство этой скорости распространения со скоростью «распространяющегося подавления», электротонического расстройства, которое можно индуцировать на открытой коре. Исходно этот феномен был описан и изучен Леауном (1944). Распространяющееся подавление Леауна было невозможно обнаружить с помощью кожных электродов или, что еще важнее, показать его возникновение при каких-то известных физиологических процессах или его роль в этих процессах. Далее, как мы уже отмечали выше в обсуждении вазоконстрикторных теорий, клинические данные указывают на то, что при мигрени происходит скорее обширное нарушение корковых функций, а не локальные процессы – ишемические или депрессивные.
Лэшли – почти тридцать лет назад – пришел к выводу, что «об актуальной нервной активности при мигрени нам ничего не известно». Это утверждение, к сожалению, остается верным и по сей день. Глубоко в стволе головного мозга, как полагал Лайвинг, зарождается мигренозный процесс – медленные тонические смены возбуждения и торможения; но выявление этих изменений, демонстрация их природы и причин не удаются нам, и, вероятно, это положение сохранится и в ближайшие годы.