Мигрень
Шрифт:
В животном мире ответ на угрозу может принимать одну из двух диаметрально противоположных форм, которые, впрочем, могут сочетаться. Самая знакомая нам форма, сразу приходящая на ум, это активный физический ответ, реакция борьбы или бегства, эмоциональным коррелятом которой являются ярость и страх. Общие механизмы этого феномена были бесподобно описаны Кэнноном в 1920 году в отношении острых реакций и Селье (1946) в отношении длительных физиологических реакций. Картина острой реакции борьбы или бегства характеризуется чрезвычайно сильным возбуждением и резким преобладанием симпатического тонуса: мышцы напряжены, дыхание становится глубоким, увеличивается сердечный выброс, обострены все чувства, все способности человека достигают своего пика, и одновременно происходит угнетение всех внутренних (управляемых парасимпатической нервной системой) процессов. Острая реакция запускает секрецию адреналина и других прессорных аминов, которые, в свою очередь, поддерживают и усиливают описанное физиологическое состояние. При хронической реакции происходит активация коры надпочечников, в результате чего запускается цепь
Реакция борьбы или бегства очень драматична в своих крайних проявлениях, но представляет лишь одну сторону биологической реальности. Другая сторона не менее драматична, но совершенно иная по стилю. Ее характеристика: пассивность и оцепенение в ответ на угрозу. Противоположность между этими двумя типами реакций была замечательно описана Дарвином в его сравнении активного и пассивного страха. В первом случае, говорит Дарвин, преобладает тенденция к «внезапному, неконтролируемому и паническому бегству». Картина пассивного страха, как рисует ее Дарвин, проявляется пассивностью и прострацией в сочетании с усилением спланхнической и железистой активности (…появляется неудержимая зевота… смертельная бледность… на коже выступают капли пота. Все произвольные мышцы расслабляются. Вскоре следует глубокая прострация. Усиливается кишечная перистальтика, расслабляются сфинктеры, содержимое кишечника и другие жидкости тела более в нем не удерживаются…»). В общем поведении преобладает стремление съежиться, спрятаться, присесть. При более острой пассивной реакции может наступить потеря тонуса постуральной мускулатуры – то есть падение или утрата сознания. Если пассивная реакция затягивается, то физиологические проявления становятся менее драматичными, но сохраняют прежнее содержание.
В животном мире мы находим целый репертуар пассивных реакций, по меньшей мере столь же важных и значительно более разнообразных, чем активные ответы на угрозу. Все пассивные реакции характеризуются оцепенением и неподвижностью (при определенном угнетении позного тонуса и общей алертности), обычно такое состояние сопровождается повышением спланхнической и секреторной активности. Достаточно будет всего нескольких примеров. Испуганная собака (особенно если она принадлежит к павловскому «слабому тормозному типу») поджимает хвост и съеживается. Часто наблюдается рвота и недержание кала. Еж при виде опасности сворачивается в клубок. Тушканчик впадает в каталепсию с утратой мышечного тонуса. Опоссум впадает в состояние «мнимой смерти». Испуганная лошадь цепенеет и покрывается холодным потом. Скунс при виде опасности застывает на месте и обильно секретирует жидкость из видоизмененных потовых желез (этот пассивный секреторный ответ считают оборонительной реакцией). Если опасность угрожает хамелеону, он цепенеет и меняет окраску, стараясь слиться с окружающей средой; изменение окраски происходит в результате определенных изменений во внутренней секреции. Даже у простейших мы видим у одних видов активные реакции нападения, а у других – пассивные защитные реакции. Ясно, что пассивный ответ на опасность используется в эволюции с самого зарождения жизни и является биологической альтернативой активных реакций. Причем пассивная реакция часто превосходит активную реакцию в плане своей адаптивной ценности для выживания. Если при возбуждении животное встречает опасность лицом к лицу, то при пассивной реакции оно этой опасности избегает, становясь менее доступным для ее источника.
Человеческий репертуар биологических ответов очень богат такими пассивными защитными реакциями, многие из которых происходят парадоксально (строго говоря, ультрапарадоксально, если воспользоваться павловским термином) в контексте физического или эмоционального напряжения. Среди таких относительно острых реакций мы должны выделить нарколепсию и катаплексию, нервное оцепенение и блокаду, огромное разнообразие паркинсонических «кризов» и обмороки. Если немного растянуть временную шкалу, то в нее можно вместить также вазовагальные приступы (как их описывает Говерс) и, конечно, мигрень. Мало того, в качестве тормозных защитных реакций приходится рассматривать такие состояния, как «обморочные» (истерический ступор), а также более продолжительные депрессивные и кататонические ступоры. Патологический сон (особенно в его причудливой каталептической форме) является крайним примером длительной человеческой тормозной реакции, подобной гибернации в животном мире.
В животном мире польза пассивных реакций и состояний заторможенности для выживания очевидна, в то время как у нас она затушевывается при некоторых патологических пассивных реакциях, характерных для человеческого поведения. Но мы никогда не поймем происхождение и сохранение таких человеческих реакций, если не разглядим в них первоначальный биологический смысл – повышение шансов на выживание. В самой природе таких реакций есть, однако, нечто парадоксальное; сон и гибернация служат защите организма, но одновременно делают его уязвимым для других опасностей. Заторможенные, обусловленные повышением парасимпатического тонуса состояния, «вегетативные отступления» – по образному выражению Александера – могут в их чистом виде превратиться в психофизиологическую тюрьму. Предельный парадокс – это симуляция смерти во избежание смерти, как в случае «притворной смерти» опоссума, у человека такая реакция проявляется сном и ступором.
Это, таким образом, есть, если можно так выразиться, «задняя земля» [48] биологических реакций, из которых, как можно полагать, по мере усложнения человеческой нервной системы и человеческих потребностей возникла мигрень, постепенно выделившаяся в чистую самостоятельную реакцию. Можно представить себе некую «пра-мигрень» (Ur-migraine) [49] ,
48
Геополитический термин, обозначающий глубину территории от береговой линии; применяется для талассократического анализа. – Примеч. пер.
49
Мы не хотим этим сказать, что какой-то конкретный человек (или животное) когда-либо страдал такой «предковой формой мигрени», из которой развились все остальные ее формы. Термин – не более чем фикция логической истории, так же как идеи Urpflanze (пред-кового растения), Urmenschen (прачеловека) или адамова языка (см. Рифф, 1919).
Возникновение крупных социальных общностей и культурные ограничения, неотделимые от этого процесса, по мере их возможности сделали необходимыми большее число разнообразных вегетативных отступлений, чем это было возможно в далекие доисторические эпохи. Эти психосоматические реакции, вместе с невротическими защитными реакциями, представляют собой единственную альтернативу в ситуациях, в которых недопустимо и невозможно прямое действие. Мы полагаем, что психосоматические реакции, подобные защитным неврозам, стали не только необходимыми в условиях нарастающей сложности и регламентации цивилизованного бытия, но и более разнообразными и причудливыми: так, простые защитные рефлексы, которые мы обсуждали выше, развились в символическую, предопределенную и текучую мигрень, столь характерную для современного общества.
Параллельно с усложнением таких стратегических потребностей и привычек возрастала сложность нервной системы и в первую очередь прогрессирующая энцефализация интегративных функций в эволюции млекопитающих. У относительно примитивных млекопитающих (опоссумов, ежей и т. д.), развитие и контрольные функции коры которых рудиментарны, рефлексы относительно стереотипны и плохо поддаются кондиционированию (то есть с трудом вырабатываются условные рефлексы). Усложнение строения и увеличение площади коры головного мозга позволяют осуществлять выработку более многочисленных, более разнообразных и легко устанавливающихся условных рефлексов. Окончательная дифференцировка иерархически упорядоченных корковых нейронных полей в мозге человека (см. главу 11 и рис. 8) – это непременное условие возникновения самого сложного и самого характерного признака мигрени – ауры. Сложность мигренозной ауры (с ее комплексными сенсорными и интегративными нарушениями, афазией и т. д.) является доказательством и побочным продуктом уникальной дифференцировки коры головного мозга человека; такая сложность явно немыслима в более просто устроенной нервной системе. Аналогично мы можем распознать зачатки эпилепсии и психозов у многих примитивных млекопитающих, а возможно, и не только у млекопитающих позвоночных (внезапные судороги с потерей сознания; состояния неконтролируемого возбуждения и транса, и т. д.), но при этом должны принять, что наиболее сложные и индивидуальные характеристики этих поражений – галлюцинаторные расстройства и нарушения формирования идей и представлений – зависят от степени развития и дифференцировки коры и прежде всего коры лобной и височной доли нашего мозга.
Таким образом, на вопрос, поставленный в начале этой главы, является ли мигрень чисто человеческой реакцией, мы должны ответить: и да, и нет. Нет никакого смысла считать мигрень только человеческим изобретением. Скорее ее надо рассматривать как звено в цепи развития ее древних биологических предшественников, как пример наиболее примитивной и обобщенной формы приспособительной реакции, которая усложнилась и дифференцировалась благодаря уникальным возможностям человеческой центральной нервной системы и уникальной природе человеческих потребностей. Окончательный вид мигренозной реакции зависит от форм отношения индивида с окружающим миром, то есть от психологических факторов, определяющих индивидуальность проявлений мигрени. Разбором этих факторов мы и займемся в следующей главе.
13
Психологические подходы к изучению мигрени
Это большая ошибка нашего времени… что врачи отделяют душу от тела.
В предыдущей главе мы коснулись некоторых примитивных реакций, которые могут пролить свет на происхождение и дифференцировку мигренозных реакций у человека. Обратившись к понятиям целостного организма, его защитных рефлексов и стратегий поведения, мы смогли обойти проблему (или скорее псевдопроблему) «дуализма» сознания и тела и психофизиологических «превращений». Но все это ничего не говорит нам о внутренних процессах, лежащих в основе поведения, да, впрочем, трактовка таких реакций для этого и не предназначена. Эти реакции ничего не говорят нам об эмоциях или «состояниях сознания» реагирующего животного. Кататонический ступор у человека можно рассматривать как защитную стратегию, использование которой – внутренне – противостоит натиску устрашающего чувства экзистенциальной опасности. Мы можем, конечно, дать подробное феноменологическое описание кататонии, не упоминая о чувствах больного (как это делал Блейлер), но мы не можем дать экзистенциальное описание этого состояния без тщательного анализа чувств и мотивов больного.