Мигрень
Шрифт:
Абсолютно иной механизм был предложен для возникновения конверсионных (истерических) симптомов. Эти симптомы переживаются больными как расстройства, касающиеся каких-либо органов или частей тела, которые становятся представителями напряженной, но вытесненной сексуальности. Говоря словами Фрейда:
«Эти органы, таким образом, становятся заменой гениталий… Бесчисленные пути передачи ощущений и богатая иннервация… органов, по видимости, не связанных с сексуальностью, становятся основой воплощения извращенных половых вожделений… в особенности органы пищеварения и выделения».
Такое отчетливое различение между (вегетативными) неврозами и конверсионными симптомами в некоторых случаях бывает смазанным и затруднительным, ибо симптомы одного типа могут сливаться с симптомами другого типа или сменять друг друга. Поэтому Фрейд вынужден добавить очень важную оговорку:
«Симптом
Как можно приложить эти концепции к пониманию мигрени – как изолированных приступов, порождаемых острыми эмоциональными расстройствами, или как приступов, повторяющихся в контексте хронического эмоционального напряжения? Являются ли они вегетативными неврозами, конверсионными симптомами или и тем и другим? Литература, посвященная этому предмету, запутанна и запутывает читателей. Одни авторы (например, Александер [1950], Фурманский и др. [1952]) считают мигрень вегетативным неврозом, а другие (например, Дейч [1948]) видят в ней конверсионную реакцию. Дейч в этом отношении представляет старую школу, которая рассматривает мигрень, как, впрочем, и все психосоматические симптомы, как следствие работы конверсионных механизмов:
«Надо принять, что длительный конверсионный процесс, необходимый для поддержания здоровья и хорошего самочувствия, имеет место у каждого здорового человека. Давайте в связи с этим вспомним о краске стыда, о повышенной потливости, о приступах поноса, о приступах мигрени… Все это происходит, как разрядка сдерживаемого либидо… «Конверсия» – это необходимая форма непрерывного психодинамического процесса, смысл которого заключается в подчинении инстинктивных влечений индивида требованиям культуры, в которой он живет… Можно с полным основанием утверждать, что человеческие существа были бы очень несчастными или намного чаще впадали бы в неврозы, если бы время от времени не заболевали».
Мы вынуждены согласиться с Дейчем в том, что функциональные расстройства доступны каждому из нас в качестве надежной альтернативы невыносимым чувствам или построению невротической защиты, но мы не можем поддержать его мнение о том, что все такие расстройства адекватно описываются в терминах истерических реакций. Если бы мы с этим согласились, то как тогда быть с куда более универсальным дарвиновским принципом прямого действия нервной системы? В частности, Александер резко возражает против неразборчивого и слишком широкого приложения идеи конверсии к психосоматическим симптомам. Вместо этого он различает два «фундаментально отличающихся друг от друга механизма» и делает это следующим образом (Александер, 1948):
«Я до сих пор придерживаюсь прежнего мнения о том, что феномены истерической конверсии следует ограничить симптомами со стороны произвольной мускулатуры и двигательных нервов, а также сенсорной системы, отличая их от психогенных симптомов, возникающих в вегетативных ганглиях органов. Истерические конверсионные симптомы – это замещающие выражения эмоционального напряжения, которое не может найти адекватного выхода посредством двигательного поведения. Эмоциональное же напряжение, по крайней мере отчасти, облегчается самим симптомом. Совершенно иные психодинамические и физиологические события развертываются в сфере вегетативных неврозов. Здесь соматические симптомы не являются замещающими выражениями подавленных эмоций, а являются нормальными сопутствующими проявлениями симптома».
Различение Александера отличается четкостью и краткостью. Эти качества становятся особенно наглядными, если рассмотреть разницу между механизмами формирования истерического паралича и артериальной гипертонией, вызванной эмоциональным напряжением. Первое – это произвольное символическое выражение симптома, второе – физиологический симптом, о существовании которого сам больной может и не догадываться. Есть определенные вегетативные симптомы, к которым приложить этот принцип не так легко, и здесь Александер неохотно признает, что в некоторых случаях в формировании симптоматики участвуют оба механизма. Мигрень и представляет собой выдающийся образец такого смешанного «орудия», и именно с этой точки зрения мы и будем ее рассматривать.
Ранее
Так, вызванную яростью мигрень можно рассматривать как сложную, но стереотипную реакцию на ярость, испытываемую больным. Ранние стадии такого приступа (которые раньше называли стадией «переполнения») эмоционально характеризуются раздражительностью и гневным напряжением, а физиологически – расширением сосудов и полых органов, задержкой жидкости, олигурией, запором и т. д., то есть симптомами генерализованного возбуждения симпатической нервной системы. Пациент буквально кипит яростью и едва не лопается от гнева. Приступ такого рода может разрешиться критически (стремительная рвота, внезапное массивное отхождение газов и обильный стул, чихание и т. д.) или же закончиться постепенным лизисом (усиление диуреза, потливость, слезотечение). Таким образом, ярость при таких приступах выражается плеторой, а разряжается внезапным опорожнением полых органов (аналогичным страшному ругательству или взрыву) или медленным секреторным очищением (сродни плачу). Выражение эмоций осуществляется прямым действием нервной системы; это действие не зависит от каких-либо промежуточных концепций, от сознательного или подсознательного символизма, объединяющего аффект с физическими проявлениями. Симптомы такой мигрени, выражаясь языком Фрейда, лишены «смысла», сложного разумного значения. Мигрень такого типа зарождается, как и большинство примитивных реакций, в той области головного мозга, где совпадают по времени и локализации эмоциональные ощущения и их физиологические корреляты.
Мы, однако, не имеем права так элементарно толковать ситуационную мигрень, ибо она возникает не как выражение острого эмоционального расстройства, а как результат хронических и, как правило, подавленных эмоциональных потребностей. Ситуационная мигрень – это не просто реакция на эмоцию. Такую мигрень нельзя рассматривать в отрыве от ее отдаленных причин и последствий. Она выполняет определенную функцию, она работает, играет драматическую роль в эмоциональной структуре личности; она – с большим или меньшим успехом – решает задачу поддержания эмоционального равновесия и в таком качестве аналогична сновидениям, истерическим конструктам и невротическим симптомам. Если считать, что мигрень используется с какой-то особой целью, то, значит, болезнь должна иметь для пациента какой-то смысл; служить символом чего-то; что-то представлять. Таким образом, мы имеем право рассматривать мигрень не только как некое физическое событие, но как особую форму символической драмы, на язык которой больной переводит важные мысли и чувства; если мы допустим такой вариант, то столкнемся с необходимостью интерпретировать мигрень, как мы интерпретируем сновидения, то есть отыскать скрытое значение видимой симптоматики. Следовательно, особый интерес ситуационной мигрени и ее стратегическое значение для больного заключается в том, что она представляет собой биологическую реакцию, выступающую в роли физического признака или истерического (конверсионного) симптома [51] .
51
Александер предложил ограничить применение термина «конверсия» случаями двигательных и сенсорных симптомов, исключив симптомы вегетативные. Существуют, однако, многочисленные свидетельства в пользу того, что многие вегетативные проявления и симптомы, которые, как считается, не находятся под сознательным или подсознательным контролем, на самом деле используются как символы и подвергаются соответствующей модификации. Самый убедительный и наглядный пример – это возникновение истерических стигм.
Недавно были получены убедительные экспериментальные данные в пользу того, что вегетативным процессам можно научиться. Так, оказалось возможным научить парализованных ядом кураре собак произвольно замедлять и ускорять пульс, регулировать перистальтику кишечника, вызывать сужение кровеносных сосудов одной ушной раковины и одновременно расширять сосуды другой, изменять перистальтику желудка, регулировать скорость образования мочи, регулировать артериальное давление и другие вегетативные реакции.