Мигрень

Сакс Оливер

Мы должны допустить: возможно, не только весь приступ целиком имеет для больного какой-то смысл, но важны также и определенные индивидуальные симптомы, имеющие специфическое символическое значение и, следовательно, подверженные изменениям параллельно с изменениями их важности. Мы видели, что тошнота и рвота являются кардинальными симптомами мигрени: они символизируют отвращение, иногда сексуальное отвращение и (во многих случаях психогенной рвоты) могут толковаться как попытка символически избавиться от невыносимой (страшной, ненавистной) ситуации, неприятного человека и т. д [52] . Активность кишечника, первоначально направляемая физиологическими потребностями и периодичностью, может затем начать определяться, часто чрезмерно, (неосознанными) символическими ценностями, приписываемыми калу и дефекации. Запор и понос, увенчанные разнообразными символическими значениями, являются самыми распространенными функциональными расстройствами и самыми частыми и важными составными частями многих приступов мигрени. Фурманский (1952) в своем интересном исследовании 100 больных мигренью отметил частоту «оральных» и «анальных черт» в этой группе, но, к сожалению, он не попытался установить корреляцию между этими чертами и типом мигрени. Было бы интересно узнать, не является ли тенденция к желчным приступам или к мигрени с преобладанием тошноты

и рвоты характерной для «оральной» группы, а тенденция к кишечным расстройствам – для «анальной» группы. Оставив в стороне возможность символического значения и толкования индивидуальных симптомов, мы можем с полным правом заключить, что адекватной интерпретации доступна также и полная последовательность симптомов мигренозного приступа. Если, например, приступ возникает в ответ на болезненную или противную ситуацию, она (и сопутствующие ей чувства) может символизироваться (воплощаться) физической болью, вытесненной формой страдания, а в конце приступа происходит символическое избавление от ситуации посредством усиления активности пищеварительного тракта и желез. В таком случае, который в наибольшей степени характерен для «инкапсулированной» мигрени, весь приступ мигрени, если его описывать театральными терминами, являет собой психофизиологическую пантомиму или длинное и неприятное висцеральное сновидение. Мы уже цитировали высказывание Фрейда о том, что симптомы (физического) невроза могут служить строительным материалом или ядром для сооружения истерического конструкта. Мы сталкиваемся с тем, что аналогичная эволюция может происходить и с симптомами мигрени. Первоначальные физические симптомы ассоциируются со специфическими эмоциональными потребностями и фантазиями, что приводит к возникновению вторичного, символического состояния. Но сама по себе мигрень не является истерическим артефактом: ее симптомы реальны и коренятся в физиологических реакциях. Язык истерии произволен и зависит от прихотей личности, он соответствует лишь мнимому представлению о собственном теле и не имеет под собой никакой физиологической основы. При истерии символ непосредственно переводится в симптом. Так, рука, которая в фантазиях больного представляет для него смертельную опасность, может быть обезврежена или наказана параличом, но при этом параличу не сопутствует неврологический дефицит. При мигрени симптомы фиксированы и привязаны к физиологической основе. Однако ее симптомы могут составить телесный алфавит или протоязык, который затем вторично используется в качестве символического языка [53] .

52

Рвота – это примитивный отторгающий рефлекс, характерный для многих животных видов. Психогенную рвоту можно рассматривать как воплощение этого же рефлекса на символическом уровне. Тошнота – это одновременно и ощущение, и отношение, аффект и концепция «отвращения», которые возникли из первичного отторгающего рефлекса так же, как боль (ощущение, аффект, концепция) возникла из рефлекторной реакции на повреждающие стимулы.

53

Рассмотренный здесь символизм имеет непосредственное отношение к разнообразным симптомам мигрени, а не к внутренним представлениям об органах пищеварения или железах и т. д. Внутренняя среда организма, в отличие от поверхности тела, не имеет топографического представительства в сознании. Отсюда абсурдность представлений многих людей относительно формы и взаимного расположения внутренних органов, а также галлюцинаторные проекции этих представлений и их трансформация в причудливые симптомы истерии и ипохондрии. Эти проблемы подробно рассмотрены в книге доктора Джонатана Миллера «Что такое тело?». При мигрени символическое значение приписывается реальным симптомам; при истерии – мнимым или нравственным представлениям о строении тела.

Следовательно, мы должны интерпретировать ситуационную мигрень как палимпсест, на котором сверху записаны потребности и символы индивида, но записаны они поверх знаков реальных подлежащих физиологических симптомов. Такая интерпретация перечеркивает и определение истерических симптомов, и вегетативных неврозов, что приводит к неадекватности использования обоих терминов. Этому не приходится удивляться, ибо критерии, используемые Александером – символическая экспрессивность и физиологический ответ, – принадлежат, по меткому замечанию Старобинского, к разным областям логического исследования, причем каждая из этих областей может самостоятельно охватить всю проблему заболевания целиком (Рифф, 1959).

Таким образом, мы совершили полный круг и вернулись к дарвиновской концепции, с которой начали наши рассуждения. То, что начинается как прямое действие нервной системы, постепенно становится действием вспомогательным и сопутствующим. То, что начинается как физический аспект эмоции, незаметно превращается в намек на всю вызывающую аффект ситуацию или в ее ярлык. Телесная реакция располагает возможностями примитивного телесного языка – при мигрени это набор внутренних действий, вегетативных состояний, аналогичных непроизвольным гримасам и машинальным двигательным жестам [54] . Многое из того, что Фрейд говорил о символизме сновидений, можно приложить к примитивному физическому символизму мигрени. Фрейд считает символику сновидений архаичной и универсальной, не приобретенной, а врожденной, представляющей собой регрессивное использование «древнего, но давно оставленного способа выражения» [55] . Точно так же, и, может быть, с еще большим основанием, можно рассматривать мигрень и многие другие психосоматические синдромы в их символической ипостаси, как возвращение к древнему и универсальному способу выражения – первобытному языку тела, – который имплицитно содержится в структуре и функциональной организации нервной системы. Этот способ выражения может, по потребности, быть использован в любой нужный момент [56] .

54

Использование простейших примитивных симптомов в качестве символического выражения можно проиллюстрировать на примере анализа двигательных механизмов. Периодическое выпячивание губ («Schnauzerkrampf») наблюдается при диффузных поражениях коры головного мозга, при повреждениях в лобной доле, при шизофрении и т. д. Этот симптом, подобно хоботковому или сосательному рефлексу, возникает вследствие недостаточного угнетения активности лобной доли. Тем не менее этот симптом может исполнять и символическую роль, в частности, при шизофрении. Говоря словами Блейлера: «…Выпячивание губ лучше понимать как выражение презрения, а не как локальное тоническое сокращение мышц, выполняющих такое выпячивание. Оно характеризуется изменениями интенсивности, каковое под воздействием психических влияний может варьировать от полного отсутствия до максимальной выраженности. Природу этих изменений можно понять только в том случае, если мы будем считать по меньшей мере

их выраженность психическим процессом». Более известный пример подобного симптома – это зевота, как признак скуки.

55

«Человек, видящий сны, располагает символическим способом выражения, о котором он ничего не знает. Эти символические сравнения не возникают каждый раз заново, но все время находятся под рукой, готовые к использованию. Мы можем утверждать это, ибо такие сравнения одинаковы у разных людей. У нас создается впечатление, что здесь мы имеем дело с древним, но давно оставленным способом выражения, который восходит к временам такого нашего умственного развития, которое мы давно переросли. Мне кажется, что эта символика, способ выражения, который не приобретается индивидуально, может претендовать на роль расового наследия» (Фрейд, 1920).

56

Еще более древний способ выражения – это использование аллергических реакций, реакций на клеточном и тканевом уровне, запечатленных и в эмоциональной организации индивида. На практике мы видим, как часто провоцируемые эмоциями аллергические реакции сосуществуют с мигренью или служат альтернативным способом выражения телесных потребностей.

Мы неоднократно подчеркивали бесчисленные вариации, переходы и превращения форм мигрени, и решающее значение имеет тот факт, что все эти варианты являются «взаимозаменяемыми», могут служить эквивалентами друг друга. Говерс особо подчеркивал этот пункт, но не предложил никакого объяснения, сказав лишь: «…Мы можем только предположить какую-то таинственную связь, но связного объяснения у нас нет». Мы тоже не можем сказать ничего определенного о факторах, отвечающих за выбор одного из множества доступных вариантов, выбор одной формы протекания приступа, характерного для данного больного в данное время. Мы считаем возможным существование каких-то физиологических идиосинкразий, предпочтительных путей и механизмов, которые могут предрасполагать каждого конкретного больного к той или иной форме мигренозных приступов, мы можем подозревать, что эти факторы особенно сильны в определенных редких случаях стереотипной мигрени, например, при гемиплегических приступах или при мигренозной невралгии. Но во многих других случаях эти физиологические факторы не выступают на первый план, действуют слабо или не во всех случаях, и поэтому клиническая картина раз от раза претерпевает глубокие изменения. Поэтому мы имеем все основания полагать, что эти физиологические факторы играют вспомогательную роль по отношению к психогенным детерминантам и что именно эти последние модифицируют все остальные факторы, от которых в конце концов зависит, какую из бесчисленных форм примет конкретная мигренозная реакция. Можно предположить, что «таинственная связь», о которой говорит Говерс, является на самом деле символической связью, использованием различных типов мигрени, как синонимов по отношению друг к другу.

В этой и предыдущих главах мы попытались изложить стратегические функции мигрени. Мы пришли к выводу, что в формировании клинической картины мигрени принимают участие иерархически организованные причинные факторы – от наиболее общей рефлекторной реактивности и различного рода физиологических идиосинкразий до наиболее специфических конверсионных механизмов конкретного больного. Мы постулировали, что если основа мигрени зиждется на универсальных приспособительных реакциях, то ее окончательная структура может быть построена (и так действительно происходит) различно у разных больных в соответствии с их индивидуальными потребностями и символикой.

Таким образом, мы в принципе можем ответить на поставленный в главе 6 вопрос о том, является ли мигрень врожденным или приобретенным заболеванием: она является одновременно и врожденной, и приобретенной болезнью. В своих фиксированных родовых признаках она является врожденной, а в своей изменчивости и специфике – приобретенной. Аналогично можно сказать, что врожденной является универсальная «глубинная грамматика» всех языков (Чомский), в то время как каждый конкретный язык – это продукт обучения.

Ходьба – это самый элементарный спинномозговой рефлекс, но он приобретает все более отчетливые индивидуальные черты, перемещаясь на более высокие уровни нервной системы, и, наконец, достигает такого своеобразия, что мы можем узнать человека по его походке. Точно так же мигрень от стадии к стадии набирает индивидуальность, ибо начинается как рефлекс, а затем становится индивидуальным творением.

Заключение

Мы обрисовали мигренозный процесс (или событие) как цикл возбуждения и торможения в центральной нервной системе, цикл, подверженный широкой вариабельности в отношении нейронной организации и временных характеристик. Мы рассмотрели возможную роль определенных местных (сосудистых) и системных (биохимических) расстройств, но убедились, что они не универсальны, играют промежуточную роль и вторичны по отношению к нейрофизиологическим нарушениям, происходящим в деятельности ствола головного мозга.

Осознавая, что такая сложная и многообразная реакция, как мигрень, едва ли могла ab initio возникнуть у человека, мы предположили, что аналоги и предшественники мигренозной реакции могут иметь место и у низших животных. Мы столкнулись с тем, что мигрень, как реакция, отличается от широкого спектра пассивных, обусловленных активацией парасимпатической нервной системы, защитных рефлексов, свойственных ответам многих животных на угрозы, исходящие из окружающей и внутренней среды – холода, жары, утомления, боли, заболевания и врагов. Все такие рефлексы, подобно мигрени, отличаются отступлениями и инерцией в отличие от бурных ответов типа борьбы или бегства.

И наконец, мы рассмотрели мигрень как событие переживаемое и одновременно целенаправленно используемое в эмоциональной жизни. Повторные приступы, как мы убедились, служат для многих людей удобным поводом «бегства в болезнь», мотивы же такого бегства столь же разнообразны, как мотивы неврозов или истерического поведения. Мы посчитали – правда, не очень уверенно, – что специфические симптомы мигрени могут быть связаны со специфическими эмоциями или фантазиями.

В результате наших спекулятивных рассуждений мы пришли к выводу, что при мигрени можно выявить три формы такой психосоматической связи: во-первых, врожденная физиологическая связь между определенными симптомами и аффектами; во-вторых, фиксированная символическая эквивалентность между определенными физическими симптомами и состояниями психики, аналогичная лицевой мимике; в-третьих, произвольная идиосинкразическая символика, объединяющая физические симптомы и фантазии, аналогично формированию истерических симптомов.

Какой бы из этих механизмов ни использовался, мигрень демонстрирует свою необычайную способность красноречиво, хотя и косвенно, выражать чувства, которые не могут быть выражены по-другому – прямо или с помощью адекватных высказываний. В этом мигрень очень похожа на другие психосоматические реакции, а также аналогична языку жестов или сновидениям. Во всех этих случаях мы прибегаем к архаическому языку, который возник задолго до зарождения словесного языка. Но почему мы сохранили язык вегетативных симптомов, мимики и образов, если можем пользоваться словами? Возможно, такое поведение регрессивно, но оно никогда не будет полностью оставлено, ибо, выражаясь словами Витгенштейна: