Мир позавчера. Чему нас могут научить люди, до сих пор живущие в каменном веке

Даймонд Джаред

Впрочем, различение диабета первого и второго типов может быть затруднительно, потому что диабет второго типа теперь все чаще обнаруживается уже у подростков, а диабет первого типа может впервые проявиться только во взрослом возрасте. Даже диабет второго типа (вызываемый нечувствительностью к инсулину) связан со многими различными генами и проявляет себя разнообразными симптомами. Все дальнейшее содержание этой главы будет касаться гораздо более распространенного (примерно в десять раз) диабета второго типа, который я буду именовать просто диабетом.

Гены, окружающая среда и диабет 

Уже более 2000 лет назад индийские врачи, описывая случаи “сладкой мочи”, замечали, что это заболевание “переходит из поколения в поколение с семенем”, а также случается под влиянием “неразумного питания”. Современные врачи заново сделали эти печальные открытия, которые мы теперь перефразируем, говоря, что возникновение диабета связано как с генетическими факторами, так и с факторами окружающей среды; кроме того, возможно,

играют роль и содержащиеся в крови матери вещества, воздействующие на плод во время беременности. О значении генов свидетельствует в десять раз более высокий риск заболеть диабетом, если им болеет ваш ближайший родственник (родитель, брат или сестра). Однако диабет, как и гипертония, не принадлежит к тем простым генетическим заболеваниям (вроде серповидно-клеточной анемии), при которых у всех пациентов болезнь вызывается мутацией одного и того же гена. Выявлены десятки различных факторов генетической предрасположенности, у многих из которых общего друг с другом только то, что мутация любого из этих генов может привести к высокому содержанию глюкозы в крови, сопряженному с нечувствительностью к инсулину. (Хочу снова подчеркнуть: эти сведения касаются диабета второго типа. Диабет первого типа связан с собственным отдельным набором факторов генетической предрасположенности.)

В дополнение к генетическим факторам диабет также зависит от факторов окружающей среды и образа жизни. Даже если вы генетически предрасположены к диабету, вы необязательно заболеете, как это случилось бы, окажись вы носителем пары генов, ответственных за мышечную дистрофию или болезнь Тея — Сакса. Риск заболеть диабетом увеличивается с возрастом, при наличии ближайших родственников-диабетиков и в том случае, если вас родила мать-диабетик; поделать с этим вы ничего не можете. Однако другие факторы риска, ведущие к диабету, находятся в нашей власти; это особенно касается избыточного веса, отсутствия занятий спортом, высококалорийной пищи, большого количества сахара и жиров в рационе. Большинство диабетиков (снова подчеркиваю — больных диабетом второго типа) могут ослабить симптомы, снизив перечисленные факторы риска. Например, распространенность диабета в 5-10 раз выше у ожирелых по сравнению с имеющими нормальный вес; таким образом, диабетики часто могут вернуть себе здоровье, придерживаясь диеты, занимаясь спортом, снижая вес; эти же меры могут защитить тех, кто предрасположен к диабету.

Многие естественные эксперименты, включая те, которые я упоминал в начале главы, свидетельствуют о связи между западным образом жизни и неинфекционными заболеваниями в целом и особенно о роли факторов окружающей среды в развитии диабета. Усиление этих факторов по всему миру лежит в основе современной мировой эпидемии диабета. Один из таких естественных экспериментов показывает подъем и падение распространенности диабета, сопровождающих рост и снижение западного образа жизни и достатка в одной и той же популяции. В Японии кривые распределения распространенности диабета и экономических показателей параллельны, вплоть до колебаний год от года. Это объясняется тем, что при улучшении материального положения люди едят больше и, следовательно, подвергаются большему риску возникновения симптомов диабета, когда у них появляются деньги. Диабет и его симптомы слабеют или исчезают в популяциях, страдающих от голода, как это, например, случилось с французскими диабетиками в условиях жесткого рационирования продовольствия в Париже во время войны 1870-1871 годов. В группах австралийских аборигенов, временно отказавшихся от оседлого образа жизни по западному образцу и вернувшихся к традиционному активному собирательству, симптомы диабета исчезли; члены одной такой группы за несколько недель потеряли в среднем по 18 фунтов веса. (Помните, что ожирение — один из ведущих факторов риска диабета.) Снижение симптомов диабета и уменьшение окружности талии были выявлены у шведов, на три месяца отказавшихся от своей совершенно не средиземноморской диеты (обычный рацион шведов предполагает получение 70% калорий из сахара, маргарина, молочных продуктов, алкоголя, масел и крупяных продуктов) и вместо этого перешедших на средиземноморскую диету по примеру худых итальянцев. Те шведы, которые перешли на “палеолитическую” диету, скопированную с рациона охотников-собирателей, сделались еще здоровее и обрели еще более тонкие талии.

Другой естественный эксперимент показал высочайший рост распространенности диабета в группах эмигрантов, отказавшихся от своего спартанского образа жизни и ведущих оседлое существование с высококалорийным рационом (изобилием продовольствия из супермаркета) и малой подвижностью. Драматическим примером этого служат йеменские евреи, которых переправили в Израиль в рамках программы “Ковер-самолет” в 1949-1950-х годах и которые, таким образом, были в одночасье перемещены из средневековых условий в XX век. Хотя до прибытия в Израиль йеменские евреи почти не знали диабета, в течение двух десятилетий после репатриации 13% из них стали диабетиками. Другими эмигрантами, искавшими лучшей жизни, но нашедшими не только ее, но и диабет, были переехавшие в Израиль эфиопские евреи, переселившиеся в Соединенные Штаты мексиканцы и японцы, перебравшиеся в Новую Зеландию полинезийцы, эмигрировавшие в Сингапур и на Маврикий китайцы и поселившиеся на Маврикии, в Сингапуре, на Фиджи, в Южной Африке, в Соединенных Штатах и Британии индийцы.

Население развивающихся стран, которые недавно приобщились

к изобилию и западному образу жизни, в большей мере страдает и от диабета. На первом месте стоят арабские нефтедобывающие и островные государства: распространенность диабета там самая высокая в мире (свыше 15%). Во всех латиноамериканских странах и государствах Карибского бассейна распространенность диабета в настоящее время превышает 5%, а в странах Восточной и Южной Азии — 4%, за исключением пяти беднейших, где распространенность диабета остается низкой (1,6%). Высокая распространенность диабета в быстро развивающихся странах — недавний феномен: еще в 1959 году в Индии она составляла менее 1%, а сейчас — 8%. В отличие от этого в большинстве стран южнее Сахары, которые остаются бедными, распространенность диабета сохраняется ниже 5%.

Эти средние цифры маскируют большие внутренние различия, также являющиеся следствием естественного эксперимента. По всему миру урбанизация приводит к меньшей подвижности людей и большему потреблению продовольствия из супермаркетов, к ожирению и диабету. Отдельные городские популяции, которым свойственна особо высокая распространенность диабета, включают уже упоминавшихся жителей Ванигелы на Папуа — Новой Гвинее (распространенность диабета 37%) и некоторых австралийских аборигенов, переселившихся в города (до 33%). Оба эти примера особенно поразительны в связи с тем, что диабет среди живущих в традиционных условиях новогвинейцев и австралийцев был неизвестен.

Таким образом, западный образ жизни каким-то образом увеличивает риск развития диабета у тех, кто его придерживается. Однако западный образ жизни включает многие взаимосвязанные компоненты; какие же из них больше всего порождают риск возникновения диабета? Хотя нелегко отделить друг от друга воздействия взаимосвязанных факторов, по-видимому, главную роль играют три из них: ожирение, малоподвижный образ жизни (с тем и другим вы можете бороться) и семейная история диабета (против которой вы бессильны). Другим фактором риска, с которым вы ничего не можете поделать, является слишком высокий или слишком низкий вес при рождении. Хотя состав рациона по крайней мере отчасти связан с ожирением, он, по-видимому, обладает и некоторым независимым влиянием: при одинаковом уровне ожирения те, кто придерживается средиземноморской диеты, подвергаются меньшему риску, чем те, кто потребляет много сахара, насыщенных жирных кислот, холестерина и триглицеридов. Малая физическая активность создает риск главным образом за счет того, что она способствует ожирению, в то время как курение, раздражительность, высокое потребление алкоголя являются, вероятно, независимыми факторами риска. Короче говоря, диабет второго типа возникает в силу генетических и, возможно, внутриутробных факторов, которые позднее благодаря особенностям образа жизни приводят к появлению симптомов заболевания.

Индейцы пима и жители острова Науру 

Чтобы проиллюстрировать роль факторов окружающей среды в развитии диабета, рассмотрим трагедии двух народов, имеющих наивысшую распространенность этого заболевания в мире: индейцев пима и жителей острова Науру. Индейцы пима в течение более чем 2,000 лет выживали в условиях пустыни южной Аризоны, благодаря использованию сложной ирригационной системы, дополняемому охотой и собирательством. Поскольку выпадение осадков в пустыне сильно меняется от года к году, примерно один год из пяти бывал неурожайным, заставляя пима существовать исключительно за счет того, что дает дикая природа, в частности охотясь на чернохвостого зайца и собирая стручки мескитового дерева. Многие из излюбленных пима растений содержали много клетчатки, мало жиров и высвобождали глюкозу медленно, тем самым представляя собой идеальный антидиабетический рацион. После длительного исторического периода кратковременных голодовок индейцы пима пережили в конце XIX века продолжительный голод: белые поселенцы отвели водные потоки, питавшие ирригационную систему пима. В результате поля перестали плодоносить, и пима начали голодать; сегодня индейцы питаются продовольствием, купленным в супермаркетах. Исследователи, посещавшие пима в начале XX века, отмечали, что ожирение среди них встречается редко, а диабет почти неизвестен. Начиная с 1960-х годов ожирение сделалось очень распространенным: некоторые пима весят более 300 фунтов. Половина из них превосходит 90% жителей США по показателю соотношения веса и роста. Женщины пима потребляют около 3360 калорий в день (на 50% больше среднего значения для США), 40% которых приходится на жиры. Помимо ожирения, пима стали знамениты среди исследователей диабета тем, что имеют самую высокую распространенность этого заболевания в мире. Половина пима старше 35 лет и 70% пима в возрасте 55-64 лет страдают диабетом, что ведет к драматически большому числу случаев слепоты, ампутаций конечностей и почечной недостаточности.

Вторым примером служит Науру, крошечный тропический остров в Тихом океане, колонизованный в доисторические времена микронезийцами. В 1888 году Науру был аннексирован Германией, в 1914 году оккупирован Австралией, а в 1968 году обрел независимость и стал самой маленькой в мире республикой. Однако Науру знаменит и менее приятной особенностью, редко встречающимся печальным феноменом — эпидемией генетического заболевания. Более привычные для нас эпидемии инфекционных болезней возникают, когда учащается передача инфицирующего агента от человека к человеку, и угасают, когда число потенциально восприимчивых жертв убывает вследствие того, что заболевшие либо умирают, либо приобретают иммунитет.