Общая психопаталогия
Шрифт:
Конструирование нозологических типов возможно только с помощью полных биографических описаний. Исследование типов на основе обстоятельных и наглядных биографий принадлежит к числу самых многообещающих задач психиатрии. Реального прогресса можно ожидать только при условии, что руководитель клиники или приюта полностью владеет разнообразными точками зрения и фактическими данными общей психопатологии и пользуется поддержкой независимо мыслящих ассистентов, которые столь же свободно ориентируются во всех областях общей психопатологии; эта команда должна обрабатывать свой материал таким образом, чтобы в результате получались типологически отчетливые построения, основанные на многостороннем сопоставлении всех доступных случаев, и чтобы иллюстративный материал постоянно обеспечивался хорошими, свободными от излишеств, тщательно упорядоченными историями болезней. Пожалуй, Крепелин был единственным, кто решился работать именно в этом духе; он проявил немалое упорство в следовании своей линии.
Диагностический подход к душевной болезни может либо следовать самым общим категориям психопатологии (таким, как шизофренический процесс или развитие личности, мозговые расстройства со специальной неврологической диагностикой и т. п.), либо держаться ближе к реальности и, соответственно, к четко отграниченным типам — если только типы эти смогли доказать свою плодотворность. Такие диагнозы, как «парафрения», «расторможенность поведения» и т. п., не должны удовлетворять психиатра, потому что они ничего не объясняют и концептуально расплывчаты. С другой стороны, конкретные сопоставления с опубликованными аналогичными случаями, как правило, приносят пользу, поскольку приближают понятие нозологической единицы к особенностям данного, и именно данного индивида. Правда, Клейст (Kleist) именует мою точку зрения «диагностическим нигилизмом» и утверждает, что «под воздействием этой конструктивной типологии психиатрия как таковая перерождается в психиатрию частных случаев». Но существует и точка зрения Курциуса—Зибека (Curtius— Siebeck), относящаяся к области внутренних болезней: «Таким образом, от диагноза болезни мы приходим к диагнозу личности — то есть к всесторонней оценке личностных особенностей больного и его жизненной ситуации; именно в этом и состоит конечная задача медицинской диагностики». Имея в виду паранойю, Крепелин писал: «Клиническая систематизация картин паранойи наталкивается на особые трудности, ибо число различных форм этой болезни равно количеству больных». Это замечание имеет общее значение, выходящее за рамки одной только паранойи.
Психиатрия испытывает насущную потребность в реестре историй болезней, по возможности подробных и составленных по биографическому принципу. Обычные в нашем деле беспорядочные заметки, равно как и истории, составленные механистически, в соответствии с бессмысленными правилами «объективности», и просто воспроизводящие все то, что пишется в дневнике течения болезни, не могут принести никакой пользы. Мы должны иметь отчетливо выраженную точку зрения и улавливать все значимые факты. Мы не имеем права упускать из виду что бы то ни было; но одновременно мы должны сосредоточиваться на наиболее выдающихся моментах и строить наши истории болезней в соответствии с определенной системой, не совершая насилия над материалом и формируя его так, чтобы он был максимально удобен для обозрения. В беспорядочной массе случаев всегда удается обнаружить лишь небольшое число образцов, способных служить основой для составления таких историй. Количество и внятность речевых проявлений больных зависят от их предрасположенности и полученного ими образования (в этом смысле чем более дифференцирована личность, тем лучше), а доступный материал непременно содержит пробелы, иногда слишком многочисленные для того, чтобы на его основе можно было составить биографию, пригодную для публикации. Работа с непосредственно доступным живым материалом должна проводиться одновременно с работой над архивами клиники (реальная ценность которых заключается в катамнезах) и над опубликованными материалами. Оптимальные результаты получаются только при сопоставлении всех этих взаимодополняющих источников. Главное — осуществить тщательный отбор больных, наблюдать за ними самостоятельно, входя во все подробности. Но с нашей стороны было бы непродуктивно ограничиться только этим. Психиатрическое знание недостижимо без широкого психологического образования, без фундаментального знакомства с уже известным. Более того, конкретная работа должна вестись, так сказать, с дальним прицелом; ведь ей предстоит еще долго оставаться «монографической».
Существует много разных причин, делающих публикацию историк болезней насущной необходимостью; среди них — указание на определенное явление или симптом, на те или иные понятные или причинные связи, демонстрация некоторых состояний или терапевтических эффектов. Но создание всеобъемлющих биографических описаний возможно только при условии, что оно руководствуется идеей нозологической единицы. Это должны быть описания в прямом смысле, противопоставленные бессодержательным схематическим конструкциям; истории болезней должны быть тщательно структурированы и не вырождаться в повествования о тех или иных ярких случаях из жизни больного, в разрозненные, пусть даже по-своему занятные короткие рассказы, в хаотический набор заметок из больничного журнала. Хорошо составленные биографические описания могут стать основой — пусть предварительной — для разработки конструктивной типологии, делающей акцент на самом существенном.
Пожалуй, для тех, кто изучает специальную психиатрию, именно сегодня особенно важно читать хорошие монографические исследования, а не учебники, претендующие на охват области в целом. Учебники, с их глобальными описаниями болезней, хороши до тех пор, пока речь идет о мозговых процессах, об экзогенных и симптоматических психозах. Что касается всех остальных психических заболеваний, то учебники, с одной стороны, вводят в заблуждение, поскольку расчленяют то, что не так-то легко поддается расчленению; с другой же стороны, соответствующий материал излагается в них без должной ясности.
§2. Основные принципы дифференциации психических заболеваний
Нелишне обратить внимание на некоторые фундаментальные различительные признаки, выявляемые внутри целостной картины психического заболевания. Благодаря им мы обретаем некоторые ориентиры, полезные для понимания нозологической формы как целого; в то же время они помогают нам обнаружить некоторые глубокие и до сих пор не решенные проблемы. Последнее обусловлено тем, что каждая отдельно взятая пара противоположностей обозначает некоторое фундаментальное понятие, относящееся к психической жизни в целом.
Пары противоположностей, о которых здесь будет идти речь, включают в себя не взаимоисключающие альтернативы, а различающиеся полярности. В каждом отдельном случае болезни мы имеем дело с относительной близостью к одному из полюсов; в большинстве случаев есть достаточные основания для локализации болезни на одном из полюсов. Тем не менее известно не так уж мало случаев, когда противоположности, разведенные нами по разным полюсам, выказывают связь друг с другом; например, невроз в течение долгих лет может быть симптомом психоза (например, шизофрении) или органической неврологической болезни (например, множественного склероза), и лишь позднее обнаруживается, что именно лежало в его основе. Эндогенные психозы нередко проявляются отчасти как органические заболевания мозга. Больные с аффективными заболеваниями (реактивными психозами) могут иногда выказывать признаки шизофрении. Дефекты, относящиеся к проявлениям способностей, в большинстве случаев, по-видимому, связаны с изменениями личности. В отдельных случаях граница между острой и хронической формами может быть неотчетливой.
1. Дифференциация на основе клинического состояния
Острые и хронические психозы. В обычном психиатрическом словоупотреблении этим противоположностям придается многообразный смысл. (1) Они могут указывать на различия, относящиеся к целостной картине психотического состояния. При острых состояниях интенсивные изменения наблюдаются уже на уровне внешнего поведения — в возбуждении или депрессии, спутанности, беспокойстве и т. п. Что касается хронических состояний, то они характеризуются сохранной ориентировкой, упорядоченностью, спокойствием, относительной ровностью поведения. Эти две противопоставленные друг другу картины симптомов часто, хотя и не всегда, совпадают с (2) оппозицией «процесс—состояние». Острые картины неизменно наводят на мысль о патологических процессах, отмеченных быстрым ростом степени серьезности симптомов. Хронические же картины наводят на мысль о патологических состояниях, которые либо развиваются медленно, либо представляют собой остаточные явления после бурных острых процессов. Эта оппозиция, в свою очередь, часто, но не всегда, совпадает с (3) противопоставлением прогнозов: благоприятного и неблагоприятного. Острые процессы мыслятся чаще всего как излечимые или, во всяком случае, поддающиеся некоторому улучшению, тогда как хронические случаи всегда мыслятся как неизлечимые.
Для первоначальной ориентации полезно противопоставление типичного острого психоза типичному хроническому психозу. Признаки первого — тяжелые внешние проявления болезни при наличии процесса, который пока еще поддается излечению; признаки второго — менее заметные внешние проявления болезни при наличии состояния, которое уже не поддается излечению. Продолжительность заболевания не имеет никакого значения. «Острыми» часто называют и такие психозы, которые длятся годами — что противоречит словоупотреблению, принятому в соматической медицине.
2. Дифференциация на основе характера болезни
(а) Дефекты проявления способностей и расстройства личности. Среди всего многообразия психопатологических явлений особо выделяется одна оппозиция, известная под разными наименованиями. Речь идет об оппозиции количественных изменений, относящихся к объективным проявлениям тех или иных способностей (например, памяти, способности к работе и т. п.), и качественных изменений, затрагивающих психическую жизнь (то есть изменений в характере субъективных переживаний, в системе понятных взаимосвязей [«помешательство»] и т. п.). Нарушение работоспособности у сохранной личности противопоставляется изменению личности при сохранной работоспособности. В первом случае мы имеем дело с расстройством механизмов, составляющих основу психики (начиная с чисто неврологических механизмов и кончая интеллектуальной деятельностью), — тогда как во втором случае мы сталкиваемся с изменениями, затрагивающими самую сердцевину психической жизни. В первом случае личность, вследствие разрушения ее «инструментария» (Werkzeuge), утрачивает способность к самовыражению и коммуникации; понесенные ею утраты носят «побочный» по отношению к ней самой характер. Во втором случае личность, претерпевшая качественные изменения (ставшая жертвой «помешательства»), продолжает действовать с помощью прежнего «инструментария», но способ ее действия становится иным. В первом случае наблюдатель видит за разрушенной функцией сохранную личность и со всей ясностью ощущает, что с этой личностью в принципе возможно взаимопонимание; во втором случае у наблюдателя появляется живое ощущение бездны, делающей взаимопонимание невозможным, — при том, что ни работоспособность, ни функции не претерпели сколько-нибудь явных нарушений. В первом случае возможен подробный анализ расстройств и экспериментальное установление их природы средствами объективной психологии осуществления способностей; во втором случае характеристики поведения больной личности, обнаруживаемые в процессе тестирования способностей, оказываются нормальными, а в отдельных случаях — на удивление «сверхнормальными».