Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
• В каждую из трех бутылочек, приготовленных для отправки СМЖ в лабораторию, наберите по четыре капли ЦСЖ для исследований: срочной окраски мазка по Граму, на посев, для вирусологического исследования, для определения уровня глюкозы (исследуйте также и содержание сахара в крови). • Необходимо обеспечить неврологическое наблюдение. • Обо всем информируйте мать ребенка.
Другие исследования включают клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, исследование содержания в крови мочевины и электролитов, посев крови, посев (с тампонов) мочи, слизи из носа и кала для вирусологических исследований; кровь на С-реактивный белок (не превышает ли
Лечение при пиогенном менингите до того, как будет известен возбудитель.
• Наладьте капельницу. Если возраст ребенка менее 2 мес, используйте пенициллин G из расчета 10 мг/кг каждые 4 ч + нетилмицин 2 мг/кг каждые 8 ч; оба препарата вводят медленно внутривенно. Следите за концентрацией в крови нетилмицина, мочевины, электролитов и креатинина. По мере необходимости дозу антибиотиков уменьшайте (см. лист наблюдения).
• Если ребенку более 2 мес, используйте указанные выше препараты + хлорамфеиикол (левомицетии) из расчета 12—25 мг/кг каждые 6 ч внутривенной инфузией; следите за концентрацией препарата в крови. Побочные эффекты: апластическая анемия, при высоких дозах имеется риск «синдрома серого ребенка» — вздутие живота, цианоз и коллапс.
• При шоке показаны внутривенные капельные вливания плазмы до тех пор, пока систолическое кровяное давление не станет выше 60 мм рт.ст., а количество выделяемой мочи не превысит 3 мл/кг за 4 ч.
• В отношении повышенного ВЧД — см. с. 336.
• После того как будет установлен патогенный микроорганизм и начато лечение антибиотиком, к которому он чувствителен, не-
обходимо придерживаться минимальной дозы препарата, угнетающей рост бактерий in vitro.
У детей старше 3 мес может быть осуществлено альтернативное «слепое» лечение в течение 7 дней цефотаксимом (37,5 мг/кг каждые 6 ч) внутривенно в течение более 15 мин.
Насыщающая доза антибиотиков больше начальной на 50 % [I].
Осложнения. Диссеминированный сепсис, воспалительный выпот в субдуральное пространство, атаксия, паралич, глухота, торможение умственного развития, эпилепсия, абсцесс мозга.
Педиатрия
Оксфордский справочник для клиницистов
Известно, что менингококк, пневмококк и H.influenzae являются потенциальными «убийцами», но быстрее всего и наверняка это делает менингококк. Промежуток времени между кажущимся благополучием ребенка и его коматозным состоянием может продлиться всего несколько часов и даже минут.
Если вы подозреваете менингит, то немедленно введите пени-циллин G — 600 мг внутримышечно (в любом возрасте). Это необходимо сделать еще до госпитализации ребенка, так как это может спасти его жизнь.
Менингококки Нейссера (Neisseria meningitidis). Инфенция начинается совершенно внезапно, на губах часто выступает «герпес», а на коже геморрагическая сыпь (например, в виде розовых пятнышек на ногах). Септицемия может возникнуть вначале без менингита (синдром Уотерхауса—Фридриксена), так что результаты исследования ЦСЖ, взятой при люмбальной пункции, сделанной в самом начале заболевания, могут быть нормальными (т.е. ложноотрицательными). Одновременно могут иметь место артрит, конъюнктивит, миокардит и ДВС-синдром. Болезиь развивается в любом возрасте. В окрашенном по Граму мазке обнаруживаются грамотрица-тельные парные кокки (их длинные оси расположены параллельно), нередко они находятся внутри полиморфно-ядерных лейкоцитов. Лекарственным препаратом выбора является пенициллин G, назначаемый из расчета 50 мг/кг каждые 4 ч внутривенно. Если у ребенка имеется аллергия к пенициллину, то дайте левомицетин (см. ниже). При шоке назначают плазму и гидрокортизон внутривенно (ребенку менее 1 года — 25 мг; 1—5 лет—50 мг; более 6 лет— 100 мг). Для профилактики детям, бывшим в близком контакте с заболевшим, назначьте рифампицин — 10 мг/кг каждые 12 ч внутрь в течение 48 ч [1]. За таким ребенком следует установить тщательное наблюдение.
Haemophilus influenzae. К предрасполагающим факторам относятся инъекции уха, носа и горла, от которых ребенок обычно выздоравливает (следует сделать посев с тампонов). Чаще болеют дети младше 4 лет. При окраске мазков по Граму обнаруживаются грам-отрицательные палочки, расположенные парами или цепочками. Чем ниже содержание глюкозы в ЦСЖ, тем тяжелее протекает инфекция. В лечении используют левомицетин по 12—25 мг/кг каждые 6 ч инфузионно внутривенно (но не у новорожденных) и ампициллин по 30 мг/кг каждые 4 ч внутривенно (может иногда отмечаться резистентность). Бывает необходимым и рифампицин (см. ниже). Если есть возможность, придерживайтесь пиковой концентрации ле-вомицетина в крови — примерно 20—25 мкг/мл. Не удивляйтесь, если для этой цели вам придется значительно увеличить обычные дозировки этого препарата [2]. Как только будет возможно, переходите на прием препарата внутрь, при этом он оказывается более эффективным.
Дексаметазон обычно уменьшает постменингитную глухоту (например, с 15 до 3 %) [3]. Кроме того, он способствует более раннему выздоровлению. Можно давать его из расчета 0,15 мг каждые 6 ч внутривенно в течение 4 дней. Правда, известно, что он подавляет интерлейкин-1 и фактор опухолевого некроза, которые представляются первоисточником «цитокинетического каскада», приводящего к застою крови в сосудистом русле, свертыванию крови, синтезу простагландинов, пролиферации Т-лимфоцитов и эндотоксическо-му шоку.
Пневмококк (Streptococcus pneumoniae). К факторам риска относятся инфекции верхних дыхательных путей, пневмония, перелом костей черепа, менингоцеле. Болеют дети в любом возрасте. В мазке: грамположительные парные кокки. Наиболее эффективен пенициллин G по 25—50 мг/кг каждые 4 ч внутривенно, медленно.
Е.СОІІ. Кишечная палочка служит причиной менингита у новорожденных (у которых заболевание может проявляться отказом от кормления, апноэ, судорожными припадками и шоком). Препаратом выбора для лечения является нетилмицин, вводимый из расчета
2 мг/кг каждые 8 ч внутривенно медленно (с. 314).
Гемолитические стрептококки группы В могут проникнуть в организм ребенка из родовых путей матери во время родов (поэтому следует сделать мазок из влагалища матери, ребенок которой после рождения внезапно, например спустя 24 ч, заболевает). Инфекция может проявиться и позднее, в течение месяца после родов. Наиболее эффективен пенициллин G по 25—50 мг/кг каждые 4 ч внутривенно медленно.
Перинатальный листериоз (Listeria monocytogenes). Заболевание проявляется вскоре после родов менингитом и септицемией ± пневмонией. При этом микроабсцессы формируются во многих органах (инфантисептический гранулематоз). Лечение— ампициллин с гентамицином.