Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

40 мин Тиопентал-натрий в виде 2,5 % раствора из расчета 4— 8 мг/кг внутривенно (а затем при необходимости в виде 0,2 % раствора капельно внутривенно). Если же судорожный приступ продолжается, релаксируйте больного вплоть до временной парализации и начинайте вентиляцию легких. Сразу же введите дексаметазон из расчета 0,1 мг/кг внутривенно для борьбы с отеком мозга.

Если припадок окончился, начинайте профилактическую терапиювведением вальпроата натрия или карбамазепина; руководствуйтесь при этом режимом, указанным ниже (табл. 8).

^ Конечно, оптимально в процессе лечения использовать лишь один лекарственный препарат. Дозу его следует увеличивать, пока не

Таблица 8. Выбор препарата при лечении больных эпилепсией

прекратится приступ или уровень препарата в крови не достигнет токсического предела.

Карбамазепин. Его побочные действия встречаются редко: высыпания на коже (± эксфолиация), тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия. При его применении стимулируется образование ферментов, его расщепляющих, так что с течением времени может возникнуть необходимость в увеличении дозы.

Вальпроат натрия. Лекарственное средство представляет собой свободную от сахара жидкость, содержащую 200 мг препарата в 5 мл. Побочные действия: рвота, анорексия, сонливость, тромбоцитопения (так что перед хирургическим вмешательством у такого ребенка необходимо определить число тромбоцитов в периферической крови). Гепатотоксическое действие препарата проявляется редко, но оно может быть фатальным. После 6 мес лечения необходимость в рутинном мониторировании печеночных функциональных тестов отпадает.

Этосуксимид. Сироп этого препарата содержит 250 мг действующего вещества в 5 мл. Побочные действия — понос и рвота, высыпания на коже, многоформная эритема, волчаночный синдром, возбуждение, головная боль.

Фенитоин. Он не относится к препаратам первого выбора вследствие следующих причин. 1. Дозирование препарата затруднено — небольшое увеличение его дозы может повести к резкому возрастанию концентрации препарата в плазме крови. 2. Очень важно мониторировать концентрацию фенитоина в плазме крови. Желательно, чтобы эта концентрация колебалась в пределах 40—80 мкмоль/л (Ю— 20 мг/л). 3. Токсические эффекты — нистагм, диплопия, дизартрия, тремор и атаксия. 4. Побочные эффекты — ухудшается интеллектуальная функция, появляется депрессия, нарушается способность управлять автомобилем, возможны поведенческие расстройства, полиневропатия, акне, огрубление черт лица, гирсутизм, гипертрофия десен, нарушения со стороны системы крови, снижается содержание Са ²⁺, фолатов в крови.

Вигабатрин (Vigabatrin). Этот новый аналог GABA (гамма-амино-бутировой кислоты) блокирует GABA-трансаминазу (при этом повышается содержание GABA в ОАВАергических синапсах). Этот препарат может служить дополнением к обычному общепринятому лечению, если парциальные судорожные припадки не удается контролировать. Начальная доза в возрасте от 3 до 9 лет составляет I г в сутки внутрь; в возрасте старше 9 лет— 2 г в сутки внутрь. Наблюдение за уровнем препарата в крови вряд ли целесообразно (мониторировать же следует конкурентный ему препарат — фенитоин, так как его концентрация при этом нередко снижается на 20 %) [2]. Побочные эффекты — сонливость, депрессия, психоз, потеря памяти, диплопия, головокружение.

Важно знать. Если приступы эпилепсии удается хорошо купировать, объясните школьным учителям, что не следует таким детям абсолютно запрещать плавание, прогулки на велосипеде и занятия другими видами спорта.

1. G. Rylance, 1990, Lancet, ii, 488.

2. Drug. Ther., Bui., 1990, 28, 95.

Сущность заболевания. Бронхиальная астма — это обратимая обструкция дыхательных путей, максимальная скорость воздушного потока в них при этом варьирует более чем на 20 %. Это вызывает свистящие хрипы, одышку, кашель (часто ночной, что может быть, кстати, единственным симптомом заболевания) (табл. 9).

Эта обструкция в такой же степени обусловлена воспалительным процессом, как и спазмом бронхиальной мускулатуры, поэтому в лечении ее противовоспалительные агенты (стероиды) также важны, как и бронходилататоры, т.е. р ₂– агонисты (сальбутамол, тер-буталин) [I].

Около 10 % детей страдают бронхиальной астмой; у 31 % детей бывают эпизоды дыхания с присвистом (т.е. у них имеется недоказанная бронхиальная астма ± риновирусные инфекции или обусловленная физической нагрузкой бронхиальная гиперреактивность). Дифференциальный диагноз: причинами таких эпизодов могут быть также попавшие в дыхательные пути инородные тела, круп, вирусная пневмония.

Распознавание приступа острой тяжелой бронхиальной астмы (БА). В таком состоянии больной не может говорить или использовать пикфлуометр (пиковый расходомер); пульс бывает резко учащен (более 140 уд/мин); отмечаются цианоз, парадоксальный пульс.

Смерть от приступа бронхиальной астмы (2—25/Ю ⁶). В 63 % случаев она наступает дома или в поликлинике [2].

Предупреждение тяжелых приступов бронхиальной астмы. Исследование на чувствительность к таким аллергенам, как клещи, обитающие в домашней пыли, обычно не дает эффективных результатов и, кроме того, приносит в жертву любимцев — домашних животных. Можно испробовать регулярное вдыхание хромогликата натрия (интал) (5 мг на вдох; два вдоха каждые 6 ч) после предварительного расширения бронхов ингаляцией тербуталина — 250 мкг

Таблица 9. Пиковая скорость потока воздуха («пик-флоу»)* (л/мин) у здоровых мальчиков и девочек (5—18 лет)
Рост, см	Средняя	3-й центиль	Рост, см	Средняя	3-й центиль
100	ПО	150	360	300
113	160	100	155	400	320
120	210	140	160	420	350
125	240	160	165	450	370
130	260	190	170	470	400
135	290	220	175	500	430
140	310	240	180	520	450
145	350	270	185	550	470
190	570	500
1До двух значимых цифр.

каждые 4—6 ч (один ингаляционный вдох). Порошок хромогликата натрия можно распылить и вдыхать при помощи специального турбоингалятора. Может оказаться необходимым комбинировать использование хромогликата натрия с ингаляцией беклометазона (100 мкг на ингаляционный вдох, 2—4 вдоха в день). Для детей, которые не могут пользоваться ингаляторами (например, дети младше 4 лет), можно рекомендовать не содержащий сахара сироп саль-бутамола. Его следует давать из расчета 2 мг каждые 6—8 ч внутрь,