Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Лечение.Прежде всего следует связаться со специалистом. Ниже приведен пример режима лечения в течение 6 мес: изониазид 15 мг/кг внутрь 3 раза в неделю + рифампицин 15 мг/кг внутрь

3 раза в неделю (до еды) + пиразинамид (в течение первых 2 мес) 50 мг/кг внутрь 3 раза в неделю. Следует контролировать функции печени и почек как до лечения, так и в процессе его. Лечение ри-фампицином следует прекратить, если повышается содержание билирубина в крови (гепатит). Изониазид может вызвать нефропатию (так что следует одновременно давать

конкурентный пиридок-син). Объясните родителям и ребенку необходимость длительного лечения.

Острая почечная недостаточность (ОПН).Синдром характеризуется быстрым повышением в крови содержания К ⁺и мочевины, часто при анурии (менее 100 мл мочи в сутки) или олигурии (менее 200 мл мочи на 1 м ²поверхности тела в сутки) и при повышении артериального давления.

Причины Различают следующие причины ОПН: генитоуринарная обструкция; действие токсичных веществ (например, сульфаниламиды); гломерулонефрит (ГН); гемоглобинурия, миоглобинурия; острый тубулярный некроз вследствие размозжения тканей, дегидратации, септицемии, ожога, шока, малярии.

Биохимические изменения в плазме. Содержание К\ мочевины, ионов Р0 ₄повышено, а Са ²⁺, Na ⁺и СГ понижено. При микроскопии мочи обнаружение выщелоченных эритроцитов свидетельствует о ГН; если же эритроцитов в моче нет, но реакция Labstix на эритроциты положительная, то следует заподозрить гемо/миоглобинурию.

Другие лабораторно-инструментальные методы обследования . Необходимо провести ЭКГ, исследование осмолярности сыворотки и мочи, креатинина сыворотки крови, кислотно-основного равновесия, определить гематокритное число, число тромбоцитов, начертить коагулограмму (для исключения ДВС-синдрома), определить С ₃, титр ASO и антинуклеарный фактор.

Рентгенологическое обследование. Незамедлительно проведите УЗИ брюшной полости. Не расширены ли мочеточники (например, при почечнокаменной болезни?) Если да, то может потребоваться урген-тное хирургическое вмешательство.

Лечение. • Немедленно лечите шок и дегидратацию (с. 328).

• Если соотношение осмолярности мочи и плазмы (M/Пл) более 5, концентрационная функция почек достаточна; олигурия в таких случаях должна пройти после регидратации.

• Если же это соотношение значительно ниже, попытайтесь усилить диурез, назначив фуросемид в дозе не более 1,5 мг/кг внутривенно медленно (максимально 20 мг/сут).

• Если артериальное давление резко повышено, примените нитро-пруссид (с. 410).

• Суточная потребность в жидкости. Избегайте излишней гидратации. Важно только восполнить потерю жидкости + инаперцеп-тную потерю жидкости (12—15 мл/кг). Снижение массы тела должно быть 0,5 % в день.

• Не вводите К ⁺. Постоянно следите за ЭКГ. При наличии высоких зубцов Т и патологических изменений со стороны комплекса QRS незамедлительно требуется снизить концентрацию К ⁺в крови. Это достигается путем (1) внутривенного капельного вливания в течение 2 ч раствора глюкозы (4 г/кг) с растворимым инсулином (1 ЕД на 4 г глюкозы); (2) перорального введения резо-ния A (Resonium А) в дозе 0,5 г/кг; (3) внутривенного введения 10 % раствора глюконата кальция из расчета 0,5 мл/кг (вводить медленно, в течение 5 мин). При этом важно следить за ЭКГ. Внутривенную инфузию следует прекратить, если частота сердцебиений уменьшится, — это противодействует электрофизиологи-ческим эффектам гиперкалиемии.

• Для замедления катаболических процессов следует ограничить потребление высокоэнергетических белков с пищей.

• Показания для диализа (даны лишь некоторые ориентиры): К ⁺— более 7 ммоль/л; мочевина — более 40 ммоль/л; НС0 ₃“ — менее

13 ммоль/л; тяжелая гипертензия; излишняя гидратация («пере-гидратация»).

• Следите за артериальным давлением. Наступление диуретической фазы предвещает улучшение состояния больного.

Хроническая почечная недостаточность(ХПН). Причинами ХПН служат инфекции мочевых путей (с. 246), пиелонефрит, гломерулонефрит.

Клинические проявления. Характерны слабость, быстрая утомляемость, рвота, головные боли, беспокойство, подергивания мышц, гипертоническая ретинопатия, судорожные припадки и кома.

Лечение. • Коррекция водно-элоктролитного дисбаланса.

• Если диастолическое давление превышает 100 мм рт.ст., может быть эффективен пропранолол (10—20 мг каждые 8 ч внутрь).

• Витамин D (50 нанограмм/кг а-кальцидола в день внутрь) ослабляет экскрецию фосфатов, стимулирует абсорбцию Са ²⁺, тем самым предупреждая «почечный рахит».

• Свяжитесь со специалистами по почечному диализу и пересадке почек.

Гемолитико-уремический синдром. Сущность клинических проявлений:острый гемолиз, тромбоцитопения, почечная недостаточность, повреждение эндотелия гломерулярных капилляров. Могут быть и эпидемические формы болезни. Причин заболевания, вероятно, несколько, но они неизвестны.

Заболевание нередко ассоциируется со злокачественной гипертензией; с состоянием после перенесенной инфекции (вирусной, сальмо-неллезной); может возникнуть после аллогенной пересадки костного мозга; иногда носит семейный характер. Типичный возраст больных — от 3 мес до 3 лет.

Клинические проявления . В продромальном периоде — понос и рвота, затем наступают олигурия, гемоглобинурия ± желтуха и те или иные признаки поражения ЦНС, включая кому.