Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Диагнозставят по результатам исследования мазка (взятого из-под псевдомембраны) на посев. Лечениеследует проводить дифтерийным антитоксином в дозе 10 000—30 000 ед. внутримышечно в любом возрасте (предварительно необходимо ввести небольшую тестовую дозу). Антибиотики менее эффективны (можно попробовать пенициллин G или эритромицин, с. 370). До троекратного получения отрицательных результатов на посев с промежутками исследования в 24 и 48 ч ребенка иужно изолировать. Профилактика:с. 272.
Вирусный круп [1]
Начало
Стридор возникает только при каком-нибудь нервном стрессе Стридор грубый
Голос охрипший
Кашель лающий Температура тела обычно нормальная
Ребенок может глотать слюну
Эпиглоттит (супраглоттит)
Внезапное начало
Стридор носит постоянный характер
Стридор более мягкий, слегка «хрюкающий»
Голос приглушенный (ребенок часто просто шепчет)
Кашель не очень резкий Налицо токсикоз и повышение температуры тела (выше 39 °С) Слюна обычно вытекает изо рта
Запомните: различие между этими двумя состояниями не всегда очевидно. Если у Вас есть сомнения, направьте ребенка в стационар.
Хронический кашель. Причинами могут быть коклюш, туберкулез, наличие инородного тела в бронхах и бронхиальная астма, особенно при ночном кашле.
Острый бронхиолит. Это очень часто встречающееся инфекционное поражение нижних дыхательных путей в раннем детском возрасте. Обычно кашлю предшествуют острый ринит, небольшое повышение температуры тела, одышка, появление «присвиста» при дыхании и участие в нем межреберных промежутков; в тяжелых случаях присоединяется и цианоз.
Зимой причиной заболевания обычно служит эпидемия, вызванная респираторно-синтициальным вирусом, который можно обнаружить иммунофлюоросцентным методом в назофарингеальных аспиратах. Заболевание вызывается также микоплазмой, вирусом парагриппа, аденовирусами. Особенно подвержены болезни дети в возрасте до
6 мес. Таких детей необходимо обследовать: провести рентгеноскопию грудной клетки (может быть выявлено вздутие легких), определить газы крови и лейкоцитарную формулу периферической крови.
Лечение.Если заболевание протекает тяжело, ребенок должен находиться в кислородной палатке с количеством кислорода во вдыхаемом воздухе около 40 %, внутривенно для предупреждения развития бактериальной инфекции следует вводить ампициллин и флюклок-сациллин (оба препарата из расчета 25 мг/кг каждые 6 ч). Около 5 % детей нуждаются в искусственной вентиляции легких (смертность составляет 1 %, но поднимается до 1—3 % у детей с врожденными пороками сердца). Применение антивирусных препаратов (ингаляции рибавирина) еще проходит клиническое испытание.
Пневмония. Заболевание может возникнуть в любом возрасте. Проявляется лихорадкой, слабостью, учащенным дыханием и цианозом; ребенок отказывается от приема пищи. При аускультации легких прослушиваются бронхиальное дыхание и крепитирующие хрипы (первое легко не заметить). При рентгеноскопии обнаруживается уплотнение легкого. Наличие полости (полостей) заставляет предполагать туберкулез или стафилококковую пневмонию с абсцессами.
Следует сделать посевы мокроты, крови
25 мг/кг каждые 4 ч внутривенно и эритромицина этилсукцинатом [«например, «Эритропед®» («Erythroped®) в виде сиропа (250 мг/5 мл), по 5 мл каждые 12 ч внутрь детям младше 2 лет и 10 мл каждые 12 ч детям 2—8 лет]; в тяжелых случаях дозу антибиотиков удваивают. Пневмония может быть вызвана пневмококком, гемофильной палочкой, стафилококком, микоплазмой (поэтому и назначают эритромицин), возбудителем туберкулеза, некоторыми вирусами.
Коклюш. Возбудителем служит Bordetella pertussis. Вызывается он палочкой Bordetella pertussis. Болезнь зачастую не диагностируется. Диагноз коклюша следует заподозрить в тех случаях, когда приступы кашля заканчиваются рвотой (особенно тяжело они протекают ночью и после кормления) и, кроме того, отмечается цианоз. Типичный коклюшный «петушиный крик» обусловлен форсированным вдохом через закрытую голосовую щель. Дифференцировать коклюш приходится от пневмонии, бронхиальной астмы и бронхиоли-та. Некоторую помощь в диагностике оказывает то, что при коклюше температура тела не поднимается выше 38,2 °С и нет затрудненного (стридорозного) дыхания.
Диагноз.Проводить посев вряд ли целесообразно, поскольку возбудитель Bordetella pertussis обычно погибает за время транспортировки материала в лабораторию. Специфическим, но не очень чувствительным методом подтверждения диагноза является обнаружение прямым флюоресцентным методом антител в аспиратах из носоглотки. В периферической крови, как правило, отмечается абсолютный лимфоцитоз. Инкубационный период заболевания длится от 10 дней до 2 нед.
Осложнения.Заболевание обычно длительное (более 3 мес). Приступы кашля могут вызвать кровоизлияния в конъюнктиву глаз и те или иные повреждения ЦНС. Коклюш может закончиться смертью (особенно у младенцев); в отдаленном катамнезе может иметь место развитие бронхоэктазов.
Лечение и профилактика.Применение эритромицина, ко-тримокса-зола, сальбутамола и кортикостероидов не оказалось эффективным ни для лечения, ни для профилактики коклюша. Несмотря на это эритромицин часто прописывают детям, которые, возможно, находились в контакте с больным и, следовательно, могут заболеть сами. Однако польза этого не доказана.
Иммунизация— с. 272.
Туберкулез легких. Особое внимание следует уделять вернувшимся из путешествий или имевшим соответствующий контакт.
Клинические проявления:отсутствие аппетита, незначительное повышение температуры тела, отставание в весе, слабость. Довольно часто отмечается кашель, но его может и не быть.
Диагностика,Следует провести пробу Манту; посев мокроты на туберкулез и окраску мазков мокроты по Цилю—Нильсену (это делается троекратно); те же исследования производят и с желудочным аспиратом. При рентгенологическом исследовании грудной клетки можно обнаружить инфильтрацию или полости, а также милиариза-цию легких (нежные белые пятнышки на рентгенограмме). Последний признак встречается редко, но свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.