Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Об этом диагнозе всегда следует подумать у любого ребенка с лихорадкой, фокальными судорожными припадками и очаговой неврологической симптоматикой, протекающими на фоне ухудшения сознания.
Начинается заболевание с незначительных и неспецифических симптомов. Назолабиальные высыпания герпетической сыпи часто отсутствуют. Неврологические же проявления могут быть как незначительными, так и существенными (например, гемипарез), а эпилептические припадки —как фокальными, так и генерализованными.
Данные обследования, КТ или исследования СМЖ часто имеют неспецифические отклонения от нормы. На ЭЭГ могут быть обнаружены очаговые изменения или периодические комплексы. Антитела к вирусу простого герпеса образуются в организме слишком поздно, чтобы ими можно бы было
Опухоли мозга. Около 60—70 % из них локализуется в задней черепной ямке. Ключевыми симптомами таких опухолей являются повышение ВЧД с теми или иными очаговыми неврологическими симптомами (см. ниже), ± ложноочаговые признаки (например, паралич VI пары черепных нервов в связи с их «долгим прохождением» внутри черепа: голова при этом может быть несколько наклонена для ослабления эффекта слабости латеральной прямой мышцы головы.
Медуллобластома.Эта серединная опухоль мозжечка растет из нижнего участка червя мозжечка. Для нее характерны атаксия туловища и внезапные падения. 75% заболевших — мальчики. Опухоль распространяется вдоль путей протекания СМС. Медуллобластома — радиочувствительная опухоль.
Астроцитома ствола мозга. Для нее характерны параличи; пирамидные знаки (например, гемипарез); церебеллярная атаксия; симптомы повышения ВЧД отмечаются редко.
Опухоли среднего мозга и 111 желудочка. Они могут быть астроцитомами, пинеаломами или коллоидными кистами (что может привозить к сонливости, зависящей от положения тела). Признаки: ранние поведенческие нарушения, симптомы поражения пирамидного тракта и мозжечка, нарушения при взгляде вверх.
Супраселлярные глиомы.При этом возникают дефекты зрения — атрофия зрительного нерва, нарушения со стороны гипофиза (остановка роста, гипотиреоз, запоздалое половое развитие; несахарный диабет). Краниальный несахарный диабет связан со слишком малой секрецией антидиуретического гормона, что приводит к полиурии с низким удельным весом мочи (ее осмолярность бывает при этом ниже 800 мосм/л), несмотря на дегидратацию.
Опухоли полушарий мозга. Как правило, это глиомы. Менингиомы встречаются редко. Начальным проявлением могут быть судорожные припадки. Симптоматика зависит от доли мозга, вовлеченной в опухолевый процесс.
Обследование больного. Рентгенография черепа, КТ ± ЯМР-исследование.
Выбор леченияЭксцизия, шунтирование, ЦСЖ, радио- и химиотерапия.
Другие объемные поражения мозга. К ним относятся аневризмы, гематомы, гранулемы, туберкулемы, кисты (цистицеркоз), абсцесс — этот диагноз следует всегда подозревать, когда имеются повышение ВЧД, лихорадка и лейкоцитоз в периферической крови, существующие одновременно. В таких случаях надо организовать срочные консультации специалистов.
Менингит следует подозревать у каждого больного младенца. Его симптомами могут быть лишь продолжительный плач, отказ от кормления или рвота. Надо очень внимательно следить за состоянием большого родничка: при рвоте желудочно-кишечного происхождения он становится мягким, а при менингите — напряженным.
Менипгеалъные симптомы.Напряженные мышцы шеи (ребенок не может коснуться губами своих коленей); положительный симптом Кернига — возникновение сопротивления при попытке разогнуть ногу в коленном суставе (при флексии ее в тазобедренном суставе); положительный симптом Брудзинского (при наклоне головы вперед происходит сгибание в тазобедренных суставах); опистотонус. ВЧД повышено. Признаки; головная боль, легкая возбудимость, сонливость, рвота, напряженный большой родничок, приступы судорог, падение пульса, коматозное состояние, неритмичное дыхание. Отек соска зрительного нерва наступает довольно поздно.
Признаки интоксикации.Лихорадка, шок, гиперлейкоцитоз периферической крови.
Другие причины менингизма: тонзиллит, субарахноидальное кровоизлияние.
Люмбальная пункция (табл. 7). Это наиболее важное исследование, и оно всегда должно выполняться, если только ребенок не умирает от менингококкемии (обратите внимание на характерную для этого состояния геморрагическую сыпь), — в этих условиях несомненный приоритет принадлежит началу пенициллинотерапии, а не фатальному для ребенка продолжению обследования.
Техника выполнения люмбальной пункции. Приводимый ниже текст ни в коей мере не заменяет обучения у опытного специалиста. Мы просто напоминаем последовательность действий. • Весь ход процедуры объясните матери.
• Попросите помогать вам опытную медсестру, которая должна уложить ребенка в боковом положении на край кушетки (стола)
| Таблица 7. Цереброспинальная жидкость при менингите | |||
|---|---|---|---|
| Характерис тика | Пиогенный | Туберкулезный | Асептический |
| Внешний вид | Часто мутная | ± Паутина из | Обычно прозрач |
| фибрина | ная | ||
| Преобладаю | Полиморфные, | Мононуклеарные, | Мононуклеарные, |
| щие клетки | 1000/мм 3 | 10—350/мм 3 | 50—1500/мм 3 |
| Глюкоза | Менее 2/ 3от | Менее 2/ 3от | Более V 3от |
| концентрации | концентрации | концентрации | |
| в крови | в крови | в крови | |
| Белок | 1—5 г/дл | 1—5 г/дл | Менее 1,5 г/дл |
| (10—50 г/л) | (10—50 г/л) | (менее 15 г/л) |
в согнутом положении, колени притянуты к подбородку. При этом спина ребенка должна находиться под прямым углом к поверхности стола.
• Отметьте точку, расположенную между остистыми отростками гребней подвздошных костей. • Обложите стерильными салфетками область манипуляции и простерилизуйте кожу этого участка; наденьте перчатки.
• В месте прокола инфильтрируйте кожу 1 мл 1 % раствора лидо-каина.
• Введите иглу дли люмбальной пункции, направляя ее к пупку.