Основы диагностики психических расстройств
Шрифт:
При разграничении булимии от усиления чувства голода при язвенной болезни желудка, при гипогликемических кризах, гиперпродукции инсулина следует учитывать характерные для булимии неутолимость, невозможность насыщения при нормальном содержании сахара в крови и отсутствие соматических расстройств. Усиление чувства голода при длительном полном или частичном голодании может быть причиной возбуждения при виде пищи, появления ярких стереотипных сновидений с пищевой тематикой, доминирующих представлений с «видением» пищи, сверхценных и навязчивых идей пищевого содержания. Обычно при этом возникает стремление к запасанию большого количества продуктов. Описаны «голодные» психозы, протекающие с гипнагогическими и гипнопомпическими галлюцинациями пищевого содержания и таковыми же кататимными галлюцинациями наяву, с нарушением влечений по типу булимии, парарексий, вплоть до каннибализма.
Длительное неудовлетворение пищевого влечения может приводить к невротическим нарушениям, к обратимым и необратимым изменениям личности. При этом играют роль не только сам перенесенный в прошлом голод, но и страх перед голодом («травматическое»
Ситомания (Magnan V., 1885) — невозможность насыщения, отсутствие ощущения сытости. В отличие от булимии, ситомания не сопровождается повышением аппетита и чувства голода. Наблюдается ситомания при олигофрении (идиотия), различных видах деменции, органическом поражении головного мозга.
Стойкое ослабление или отсутствие пищевого влечения (аппетита, голода) без патологии пищеварительного аппарата называется анорексия, афагия (Lasegue E. Ch., 1873) В некоторых случаях анорексия чередуется с непродолжительными периодами булимии. Ослабление пищевого влечения может быть явлением временным и обратимым при острых соматических заболеваниях с гипертермией, при интоксикациях (токсикоз беременности, похмельное состояние и др.), при применении некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, ПАСК и др.). Более стойкий характер имеет анорексия при хронических соматических заболеваниях, при туберкулезе, при некоторых клинических вариантах старческой и атеросклеротической деменции, при опухолях и другой очаговой патологии с локализацией в таламических, гипоталамических, амигдалярных отделах мозга, при диэнцефальных синдромах, диэнцефальной эпилепсии, при кахексии. При выраженной кахексии наблюдается полное отсутствие аппетита, чувства голода, возникновение отвращения к мясной пище. Анорексия может наблюдаться у детей до 1 года вследствие функционального недоразвития мозговой коры.
Существует несколько клинических форм анорексий. При нервной анорексии, истерической анорексии, наблюдающейся преимущественно у молодых женщин, ослабление аппетита и чувства голода связано с первичным желанием похудеть, с дисморфоманией, нарушением «образа тела». Сочетается она с исхуданием (до кахексии), олиго — и аменорреей. Нервную анорексию, доходящую до кахексии, необходимо дифференцировать с гипофизарной кахексией (болезнью Симмондса), при которой аменоррея, адинамия и истощение предшествуют анорексии, имеют место изменения турецкого седла на рентгенограммах и так далее. Помогают дифференциальной диагностике выявление истерических особенностей преморбидной личности больных с нервной анорексией, а также эффективность психотерапии. В некоторых случаях нервной анорексии возникает необходимость дифференциальной диагностики с манифестом шизофрении и с депрессивной фазой маниакально-депрессивного психоза. Эмоциональная анорексия характеризуется отказами от пищи или избирательным к ней отношением, нередко сопровождающихся рвотой. Наблюдается при насильственном перекармливании детей, при невропатии, у тревожных лиц с утренней рвотой, являющейся невротической реакцией на неприятные или непосильные требования к ним. Психическая анорексия — представляет собой одно из проявлений витальных, базисных расстройств в структуре депрессивных синдромов различной этиологии. Чаще психическая анорексия встречается при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, реже при инволюционной, шизофренической, сосудистой и некоторых других видах депрессии. Алкогольная анорексия (Соловьев А. С., 1966) наблюдается в состоянии алкогольной абстиненции и при некоторых вариантах алкогольного опьянения. Анорексия может возникать и при наркоманических опьянениях (опийно-морфинное и др.) и абстиненциях.
Отказ от пищи при сохранении ощущения голода — ситофобия (фагофобия) может быть следствием галлюцинаций (особенно вкусовых и обонятельных, императивных слуховых), бредовых идей (отравления, самообвинения, греховности). Наблюдается ситофобия также при депрессии, ступоре, вследствие негативизма, при истерии (демонстративный отказ от пищи).
Патологическое извращение пищевого влечения — парарексия (дисфагия, пика) проявляется в стремлении к поеданию несъедобных объектов (мела, извести, угля, земли, волос, песка, бумаги, металлических обломков, кала и т. п.). При этом нет патологии непосредственно вкусового анализатора. Наблюдается парарексия при различных эндокринопатиях, климаксе, шизофрении, деменции, истерии, мазохизме. Геофагия (Heusinger, 1852) — влечение к поеданию земли. Встречается при психопатиях, шизофрении, циркулярной депрессии. Описана при истерии (Бернштейн А. Н., 1895), у лиц с запойным пьянством (Чарнецкий, 1904; Андрейчиков С. Н., 1937). Извращение пищевого влечения со стремлением к поеданием кала, нечистот, веществ с неприятным запахом — копрофагия— нередко встречается при шизофрении. Однако этот вид парарексии может быть и при других заболеваниях, например, при копролагнии, как одном из проявлений мазохизма, когда, кроме патологического влечения к манипулированию экскрементами сексуального партнера, наблюдается и влечение к их поеданию. Влечение к пище может носить нелепый вычурный, причудливый характер, обусловленный наличием сверхценных или бредовых идей со стремлением к выполнению определенного вида ритуалов приема пищи, созданием вычурных фабул, «объясняющих» эти ритуалы.
Лишь условно к парарексии можно отнести так называемые пищевые прихоти, наблюдающиеся при беременности, бурном росте в пубертатном периоде. Появляющееся стремление к поеданию мела, извести, некоторых видов глины обусловлено в этих случаях симптомом частичного голодания (нехваткой в организме солей кальция и др.). Парарексия может сочетаться с полифагией и с расстройством чувства жажды (парадипсией).
Патологическое неутолимое усиление жажды — полидипсия — проявляется в потреблении большого количества жидкости. Полидипсия может быть проявлением поражения гипоталамо-гипофизарной области и тогда она сочетается с нарушением формулы сна, гиперсомнией, иногда с бессонницей, аменоррей, импотенцией, склонностью к ожирению. У детей, наряду с полидипсией, обнаруживаются признаки различной выраженности полового и общего физического недоразвития. Также, как и булимия, полидипсия может быть предвестником диэнцефальных припадков, аурой судорожных и бессудорожных припадков, наблюдаться в структуре общевегетативных самостоятельных диэнцефальных бессудорожных пароксизмов, в послеприпадочном периоде. Прием жидкости иногда купирует начинающийся припадок. Полидипсия может быть психогенно обусловленной, связанной с бредом, входить в структуру маниакальных синдромов различной этиологии.
Полидипсию необходимо отличать от простой жажды, обусловленной соматической патологией: у больных в лихорадочном состоянии, при сахарном диабете (в его дебюте, наряду с повышением аппетита, полиурией и потерей в весе), при алкогольном и гашишном опьянении, при профузном поносе, длительной рвоте, при поражении почек и надпочечников, при обильном потоотделении.
Адипсия — отсутствие чувства жажды или ослабление этого чувства (олигодипсия) сопровождаются уменьшением потребления жидкостей. Наблюдаются при энцефалитах, диэнцефальном синдроме различной этиологии (может сочетаться с анорексией, чередоваться с полидепсией и булимией), при диэнцефальной эпилепсии. Олигодипсия может входить в структуру депрессивного синдрома различной этиологии (маниакально-депрессивного психоза, инволюционной меланхолии и др.).
При длительном лишении воды также, как и при голоде, могут возникать кататимные галлюцинации с «видением» воды, яркие стереотипные сновидения с гигрической тематикой, такого же содержания сверхценные и навязчивые идеи, парадипсии (прием жидкостей непитьевого характера).
Половое влечение (либидо) является составным элементом полового инстинкта. В отличие от других инстинктов, половой инстинкт характеризуется более поздним и разновременным созреванием составляющих его элементов (либидо, эрекция, эректильная возбудимость, любрикация, эякуляция, оргазм) и часто неодновременным обратным развитием их. У детей раннего возраста возможны эрекции без либидо, в инволюционном и старческом возрасте часто сохраняется либидо при снижении или отсутствии потенции (эрекции, эректильной возбудимости, любрикации, эякуляции, оргазма). Это физиологическая возрастная половая дисгармония. Может быть и патологическая дисгармония составляющих элементов полового инстинкта. Возможна самостоятельная патология каждого из этих элементов полового инстинкта или одновременно всех.
Патологическое усиление полового влечения (либидо) — гиперсексуальность (эротомания, эротизм, сексомания). Гиперсексуальность у мужчин — сатириаз, у женщин — нимфомания. Гиперсексуальность может проявляться как при сохранении или усилении потенции, так и при ослаблении или даже отсутствии последней. Гиперсексуальность у женщин, сопровождающаяся способностью к многократному во время одного полового акта переживанию оргазма, определяется как гиперпотенцемия. При нимфомании и сатириазе половое влечение носит непреодолимый компульсивный характер с невозможностью его удовлетворения при половых актах. Интенсивность и ненасыщаемость полового влечения, сопровождающегося частыми и продолжительными эрекциями, определяют беспорядочные половые связи, безудержную мастурбацию. Усиление полового влечения может проявляться в «обнаженных» эротических разговорах, в рисунках и письменной продукции на сексуальные темы, в грубом шаржированном кокетстве и заигрывании, в манере одеваться, вести себя, в сексуальных темах фантазирования, сновидений, в выборе чтения, в творчестве, в круге интересов. В эротических сновидениях могут выявляться гиперсексуальные, интерсексуальные и гомосексуальные тенденции, склонность к тем или иным перверзиям.
В психиатрической клинике гиперсексуальность наблюдается главным образом при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза, при маниакальных синдромах различной этиологии, а также при энцефалитах, некоторых видах деменции (прогрессивный паралич, старческая, алкогольная, атеросклеротическая деменция и др.), при психопатиях, олигофрении, эпилепсии. Гиперсексуальность может иметь место при последствиях черепномозговой травмы, при опухолях мозга с локализацией в гипоталамической и лимбической области, при гиперфункции коры надпочечников, при климаксе. Усиление полового влечения может носить стойкий характер или возникать эпизодически, пароксизмально (при эпилепсии, алкогольном и гашишном опьянении и др.). Приступообразное половое возбуждение при гипоталамическом синдроме сочетается обычно с другими его проявлениями. Оргазм в этом случае приобретает затяжной волнообразный характер без чувства удовлетворения или с кратковременным ослаблением влечения. При эпилепсии и энцефалитах половое возбуждение в ряде случаев носит импульсивный характер. Гиперсексуальность может проявляться в виде донжуанизма или мессалинизма— стремления к всё новым и новым победам над женщинами или мужчинами. Вместе с тем донжуанизм может иметь и другую основу — быть способом изживания чувства собственной неполноценности, неуверенности в себе. Проявлением гиперсексуальности является промискуитет— нерегулируемые, беспорядочные половые связи. Он может быть выражением половой девиации у психопатов и акцентуантов. Наблюдается промискуитет при алкогольном опьянении, при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза и маниакальных синдромах различной этиологии. На фоне гиперсексуальности чаще всего проявляются в молодом возрасте онанизм, вуайеризм и другие формы сексуальных перверзий. Речь идет о «юношеской гиперсексуальности», сопровождающейся сексуальной доминантой, эротическим фантазированием, сексуальными сновидениями, спонтанными эрекциями, поллюциями и так далее.