Основы диагностики психических расстройств
Шрифт:
Влечение к алкоголю или наркотикам, сформировавшееся в результате злоупотребления ими, получило название наркоманического.
Наркоманическое влечение может носить сверхценный характер (с положительной окраской, ситуационно проявляющееся), навязчивый (обсессивный) с борьбой мотивов, импульсивный (возникающий спонтанно, без осознания, без борьбы мотивов) и компульсивный (неодолимый) характер. Оно может быть постоянным, периодическим, пароксизмальным; ситуационно провоцироваться и возникать аутохтонно; быть осознанным (желание) и неосознанным (смутное влечение). Наркоманическое влечение возникает обычно в рамках психической и физической зависимости. Психическая зависимость — это доминантное стремление к приему алкоголя или наркотика с целью достижения эйфории и других эмоционально положительно окрашенных состояний, а также с целью устранения психического дискомфорта. Ее возникновению и формированию способствуют мешающие социальной адаптации премобидные личностные аномалии в форме психической незрелости, наличия различных вариантов акцентуации, конституциональной или органической
Импульсивное влечение представляет собой возникновение внезапного, приступообразного, немотивированного влечения, подчиняющего поведение больного. При этом отсутствует критика, возможность анализа последствий реализации его в действии. Импульсивное влечение и действие обычно не амнезируются. Осознание, критика, иногда раскаяние возникают в полной мере после реализации импульсивного влечения. У некоторых больных шизофренией (особенно гебефренической формой) импульсивное влечение довольно быстро теряет аффективный компонент и становится стереотипным действием, превращаясь в патологическую форму поведения. Наблюдаются следующие разновидности импульсивного влечения: дромомания, пориомания, вагобандаж (к бродяжничеству), пиромания (к поджогам), клептомания (к воровству), алгофилия (к болевым ощущениям), копролалия (к нецензурной брани), мифомания (к лжи), ониомания (к покупкам ненужных вещей), дипсомания (к алкоголю), гомицидомания (к убийствам), суицидомания (к самоубийству) и другие.
Дромомания (Regis E.), вагобандаж — периодически возникающая патологическая неодолимая тяга к побегам, школьным прогулам, бродяжничеству в детском, подростковом возрасте, реже у взрослых. Встречается при энцефалитах, диэнцефальном синдроме, эпилепсии, шизофрении, олигофрении. В структуре психоэндокринного синдрома также может наблюдаться стремление к бродяжничеству, впрочем, может быть и противоположное — тенденция к сужению сферы активности домом, комнатой, постелью (Блейлер М., 1955). Наблюдаются дромоманические проявления и в форме патохарактерологических реакций у детей и подростков с акцентуацией личности по неустойчивому типу. Начинается это обычно с ситуационно обусловленных уходов. Затем уходы становятся привычными, фиксированными. В их возникновении играет роль патологическое усиление биологических влечений и на заключительном этапе они могут становиться импульсивными и непреодолимыми (Иванова Ф. И., 1972). Бродяжничество в некоторых случаях обусловлено появлением расплывчато-романтической тревоги у школьников-мечтателей и фантазеров, а также быть следствием специфических побуждений пубертатного возраста. В зависимости от побуждающих мотивов, у подростков выделяются следующие типы побегов: 1) эмансипационные — обычно возникающие при акцентуациях и психопатиях неустойчивого и гипертимного типов; 2) импунитивные (ситуативно-обусловленные) более характерны для лабильных, сенситивных, гипертимных акцентуированных личностей, а также для шизоидных и гипертимных психопатов; 3) демонстративные (как следствие реакции протеста и оппозиции) — преимущественно наблюдающиеся при истерической, лабильной, эпилептоидной акцентуациях и психопатиях; 4) дромоманические — наиболее типичны для лиц с эпилептоидной психопатией, с органическим поражением головного мозга. Дромоманические побеги могут сочетаться с дисфориями и расстройствами влечений в виде гиперсексуальности, садизма и мазохизма, дипсоманических тенденций, а также со снижением аппетита, нарушениями сна, беспричинными изменениями настроения. Побеги у больных могут быть однообразными, но могут и меняться (импунитивные могут сменяться эмансипационными). При анализе патологического влечения к побегам, бродяжничеству необходимо учитывать особенности его реализации. В частности, имела ли место борьба мотивов или ее не было. Совершался ли побег в одиночку или в компании. Были ли бродяжничества длительными или короткими. Каков был доминирующий фон настроения. Возникают ли побеги после психотравмы или представляют собой явление привычное, импульсивное. Имеется ли при этом какая-то цель или ее нет. Появляется ли во время побега ощущение удовольствия. Сочетались ли побеги с какими-то другими патологическими влечениями. Имелся ли элемент внушения, подражания в их возникновении. Не было ли провокации их кем-либо или чем-то. Не лежало ли в их основе стремление к самоутверждению и компенсации. Следует оценить роль наследственности, личностные особенности.
Клептомания (Marc C. C. H., 1840) — периодически появляющееся патологическое неодолимое влечение к овладению чужой вещью. От воровства с целью обогащения оно отличается отсутствием ценности для больного похищаемого предмета. Нередко похищенные вещи затем выбрасываются, прячутся, возвращаются или дарятся. Выбор объекта кражи сознательно не мотивирован, часто присваиваются мелкие блестящие предметы (Канторович Н. В., 1967). Краже обычно предшествует чувство неопределенного дискомфорта, психического напряжения, требующего разрядки. Напряжение проходит после овладения вещью. Процесс кражи сопровождается смешанным чувством страха, риска и удовольствия. У некоторых больных чувство удовольствия при этом близко к ощущению полового удовлетворения. Клептомания чаще всего наблюдается у лиц страдающих эпилептоидной или истерической психопатией, а также ее проявления могут быть при эпилепсии, органических поражениях головного мозга, при вялотекущей шизофрении, эндокринопатиях, алиментарной дистрофии, при маниакально-депрессивном психозе. В литературе имеются указания на возможность появления клептоманического влечения при беременности. Кроме того, описывается сексуальная клептомания, которая, однако, не носит импульсивного характера. При ней больные совершают обдуманные, запланированные кражи предметов женского туалета из-за фетишистских побуждений или для удовлетворения мазохистских склонностей. В последнем случае переживания полового наслаждения вплоть до оргазма возникают во время подготовки к краже или во время поимки больного при краже. Истинная клептомания часто сочетается с другими импульсивными влечениями и действиями.
Клептоманию необходимо отличать от так называемых патических краж с необычной мотивацией воровства. У личностей с шизоидной психопатией или акцентуацией кражи носят символический характер. У истерических личностей они совершаются для привлечения внимания. Кражи престижного характера совершают гипертимные психопаты и акцентуированные личности. Ради риска и получения острых ощущений крадут эпилептоидные психопаты и акцентуанты. С целью получения средств для развлечения и удовольствия совершают кражи неустойчивые психопаты и акцентуанты. Могут быть кражи, совершаемые в знак протеста в школе или в семье подростками с явлениями психического инфантилизма.
Пиромания — периодически внезапно возникающее немотивированное и неодолимое влечение к поджогам. Как и при других импульсивных влечениях, после его реализации обычно наступает аффективная разрядка, в полной мере осознание, критика, иногда раскаяние в содеянном. О совершенном действии сохраняются неполные и непоследовательные воспоминания. Наблюдается пиромания преимущественно у эпилептоидных и возбудимых психопатов особенно в пубертатном периоде, у больных с последствиями черепно-мозговой травмы, возникшими на фоне психического инфантилизма и интеллектуальной недостаточности.
Необходимо отграничивать пироманию от поджогов, совершаемых по бредовым мотивам, под влиянием императивных галлюцинаций. Не являются пироманией случаи целевых поджогов, которые совершаются в связи с аффектами гнева, мести возбудимыми и эпилептоидными психопатами, лицами в состоянии алкогольного опьянения, а также — из-за ревности, тоски по родине (по типу короткого замыкания при сужении сознания). Пироманические склонности могут обнаруживаться как в явном, так и в стертом виде (стремление разводить костры, устраивать взрывы).
Алгофилия — периодически внезапно возникающее импульсивное влечение к ощущению боли. Это реализуется обычно в синдроме Мюнхгаузена — драматические неправдоподобные жалобы на мнимые заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся активным требованием оперативного вмешательства. Наблюдается алгофилия у больных с истерической и эпилептоидной психопатией и акцентуацией, при тяжелых неврозах. У невропатических подростков при шизофрении, при реактивной депрессии может встречаться неодолимое стремление к травмированию губ, слизистой щек, стремление грызть ногти — онихофагия, стремление к механическому повреждению ногтей пальцев рук — онихотилломания, к выдергиванию волос в различных частях тела — трихотилломания — симптом Аллопо (Hallopeau T. H., 1889), стремление к растиранию, царапанью, расчесам кожи, что может приводить к ее экскориации. В большинстве случаев эти артифициальные повреждения слизистых и кожи, ее придатков производятся для разрядки аффективного напряжения, ослабления неприятных тягостных ощущений, нестерпимого зуда, но могут встречаться и при аггравации заболеваний, имитации дерматита у лиц с рентными установками. Возможны они и как один из вариантов синдрома Мюнхгаузена.
Не следует относить к алгофилии наблюдающиеся при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, тяжелых декомпенсациях психопатий (шизоидной, эпилептоидной, истерической) извращение инстинкта самосохранения в виде стремления к массивным, грубым самоповреждениям и самоизувечению, которое в ряде случаев сопровождается заглатыванием несъедобных предметов, введением в тело игл, повреждением глаз и так далее.
Нозофилия (нозомания) — стремление находить у себя различные заболевания, рассказывать о них всем окружающим, обращаться к врачам, знахарям, запасаться большим количеством лекарств. Нередко оно сочетается с личностной инфантильностью, мнительностью. Встречается при истерической и ипохондрической психопатиях и акцентуациях.
Копролалия (копромания) — непреодолимое влечение к употреблению в речи ругательств, бранных, нецензурных слов. Встречается при истерии, при синдроме Жиля де ля Туретта (1885) и при некоторых формах шизофрении. При синдроме Жиля де ля Туретта копролалия сочетается с эхолалией, полиморфными гиперкинезами, миоклоноподобными движениями и вокализацией.
Мифомания (псевдология, псевдология фантастическая, (Дюпре Е., 1905) — патологическое непреодолимое стремление ко лжи. Это проявляется в склонности к сочинительству, к фантастическим вымыслам, к выдумыванию небылиц, различных историй, без намерения извлечь материальную выгоду. Однако мифомания может сочетаться со стремлением быть в центре внимания, окружать себя ореолом героя, мученика, страдальца. Встречается она главным образом при истерической психопатии, при синдромах Мюнхгаузена и Агасфера (больные с психопатическими чертами и наркоманической зависимостью сочиняют драматические истории о своих заболеваниях, иногда наносят себе повреждения для придания достоверности своих вымыслов и для обоснования потребности в наркотиках). В качестве синдрома патологическая лживость описана при эпилепсии, прогрессивном параличе, маниакально-депрессивном психозе (синдром Дельбрюка, 1891).