Острые отравления у взрослых и детей
Шрифт:
Очевидно, что основной патологический процесс эндотоксикоза происходит на клеточном и молекулярном уровне и связан с изменением свойств клеточных мембран, что приводит к нарушению внутриклеточного гомеостаза.
Таким образом, с теоретической точки зрения, основанной на указанных выше лабораторных данных, основной виновник развития синдрома эндотоксикоза при критических состояниях – накопление пула среднемолекулярных соединений. Они обладают различной биологической активностью, наступающей в процессе патологической белковой деградации вследствие усиления протеолиза и других деструктивных влияний, направленных на экстренное снабжение организма определенным набором аминокислот, необходимых в экстремальных состояниях для обеспечения гормоно– и ферментообразования, регенерации
В клинической токсикологии понятие эндотоксикоза длительное время ассоциировалось в основном с токсическим поражением печени и почек как важных составных частей системы естественной детоксикации организма. При этом клинические и лабораторные признаки эндотоксикоза обнаруживались поздно в соматогенной стадии отравлений гепато– и нефротоксическими веществами через 3–4 дня после начала заболевания при формировании печеночно-почечной недостаточности.
Первые данные о развитии эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений веществами нейро– и психотропного действия вскоре после химической травмы без заметных нарушений функции печени и почек были опубликованы Е.А. Лужниковым и др. в 1989 г.
Авторами было обследовано 254 больных с отравлениями фосфорорганическими пестицидами (карбофос, хлорофос) и лекарствами снотворного и седативного действия (барбитураты, бензодиазепины). Уже при поступлении в стационар у 80 % тяжелых и среднетяжелых больных (коматозное состояние) было обнаружено повышение уровня в крови СМ на 23–83 % от нормы (при отравлениях лекарствами – до 0,413±0,02 ЕД, при отравлении ФОИ – до 0,295±0,017 ЕД), ЛИИ в 4–5 раз, ИСН в 2,2–2,5 раза. Одновременно отмечалось значительное возрастание агрегационной активности эритроцитов, тромбоцитов и СОЭ (соответственно на 40,8 %, 80 % и 65 %). При этом определялись критические концентрации указанных выше токсикантов в крови, что свидетельствовало о большой интенсивности химической травмы организма, а наиболее информативными маркерами токсикоза оказались уровень в крови СМ и степень повышения ЛИИ и ИСН.
3. Теория и медицинская практика процессов детоксикации
Теория
Детоксикация – обезвреживание токсичных веществ экзогенного и эндогенного происхождения. Она – важнейший механизм поддержания химической резистентности. Представляет собой целый комплекс биохимических и биофизических реакций, обеспечиваемых кооперативной функцией нескольких физиологических систем, включающих иммунную систему крови, монооксигеназную систему печени и выделительные системы экскреторных органов (желудочно-кишечный тракт, легкие, почки, кожа).
Непосредственный выбор путей детоксикации зависит от физико-химических свойств токсиканта (молекулярной массы, водо– и жирорастворимости, ионизации и пр.).
Иммунная система осуществляет детоксикацию высокомолекулярных ксенобиотиков типа полимеров, бактериальных токсикантов, ферментов и других веществ путем их специфической детоксикации и микросомальной биотрансформации по типу реакций антиген-антитело. Кроме того, белки и клетки крови осуществляют транспортировку к печени и временное депонирование (адсорбция) многих токсикантов, тем самым защищают рецепторы токсичности от их воздействия. Иммунная система состоит из центральных органов (костный мозг, вилочковая железа), лимфоидных образований (селезенка, лимфатические узлы) и иммунокомпетентных клеток крови (лимфоциты, макрофаги и пр.), играющих основную роль в идентификации и биотрансформации токсикантов.
Защитная функция селезенки включает фильтрацию крови, фагоцитоз и образование антител. Она является естественной сорбционной системой организма, что приводит к уменьшению содержания патогенных циркулирующих иммунных комплексов и среднемолекулярных токсикантов в крови.
Детоксикационная роль печени заключается в биотрансформации среднемолекулярных ксенобиотиков и эндогенных токсикантов с гидрофобными свойствами путем включения их в окислительные, восстановительные, гидролитические и другие реакции, катализируемые соответствующими ферментами.
Второй этап биотрансформации – конъюгация (образование парных эфиров) с глюкуроновой, серной, уксусной кислотами, глютатионом и другими аминокислотами, приводящая к увеличению полярности и водорастворимости токсикантов, облегчающих их выведение почками. При этом большое значение имеет антиперекисная защита клеток печени и иммунной системы, осуществляемая специальными ферментами-антиоксидантами (токоферол, супероксиддисмутаза и пр.).
Детоксикационные возможности почек непосредственно связаны с их активным участием в поддержании химического гомеостаза организма путем биотрансформации ксенобиотиков и эндогенных токсикантов с последующим их выведением с мочой. Например, с помощью канальцевых пептидаз постоянно происходит гидролитическое разложение низкомолекулярных белков, в том числе гормонов пептидной природы (вазопрессин, АКТГ, ангиотензин, гастрин и пр.), таким образом, в кровь возвращаются аминокислоты, используемые впоследствии в синтетических процессах. Особое значение имеет возможность выведения с мочой водорастворимых среднемолекулярных пептидов при развитии эндотоксикоза. С другой стороны, длительное увеличение их пула может способствовать повреждению канальцевого эпителия и развитию нефропатии.
Детоксикационная функция кожи определяется работой потовых желез, выделяющих за сутки до 1000 мл пота, содержащего мочевину, креатинин, соли тяжелых металлов, многие органические вещества, в том числе низкой и среднемолекулярной массы. Кроме того, с секретом сальных желез удаляются жирные кислоты – продукты кишечной ферментации и многие лекарственные вещества (салицилаты, антипирин и пр.).
Легкие выполняют свою детоксикационную функцию, выступая в роли биологического фильтра, осуществляющего контроль за уровнем в крови биологически активных веществ (брадикинин, простагландины, серотонин, норадреналин и пр.), которые при повышении их концентрации могут стать эндогенными токсикантами. Наличие в легких комплекса микросомальных оксидаз позволяет окислять многие гидрофобные вещества среднемолекулярной массы, что подтверждается определением в венозной крови большего их количества, чем в артериальной.
Желудочно-кишечный тракт выполняет широкие детоксикационные функции, обеспечивая регуляцию липидного обмена и выведение поступающих с желчью высокополярных соединений и различных конъюгатов, которые способны гидролизоваться под влиянием ферментов пищеварительного тракта и микрофлоры кишечника. Некоторые из них могут реабсорбироваться в кровь и снова поступать в печень для следующего круга конъюгации и выделения (энтерогепатическая циркуляция). Обеспечение детоксикационной функции кишечника значительно затруднено при пероральных отравлениях, когда в нем депонируются различные токсиканты, в том числе и эндогенные, которые по градиенту концентрации резорбируются и являются основным источником токсикоза.
Таким образом, нормальная деятельность общей системы естественной детоксикации (химический гомеостаз) поддерживает достаточно надежное очищение организма от экзо– и эндогенных токсичных веществ при их концентрации в крови, не превышающей определенный пороговый уровень. В противном случае происходит накопление токсикантов на рецепторах токсичности с развитием клинической картины токсикоза. Эта опасность значительно повышается при наличии преморбидных нарушений со стороны основных органов естественной детоксикации (почек, печени, иммунной системы), а также у больных пожилого и старческого возраста. Во всех этих случаях возникает необходимость дополнительной поддержки или стимуляции работы всей системы естественной детоксикации для обеспечения коррекции химического состава внутренней среды организма.