Острые отравления у взрослых и детей
Шрифт:
Влияние трансплацентарного барьера на распределение токсикантов изучено меньше, однако считается, что если вещество может свободно проходить гематоэнцефалический барьер, то оно также проходит и трансплацентарный.
Особенности биотрансформации токсикантов
Известно, что главной окисляющей системой выступают изоферменты цитохрома Р-450. У детей младшего возраста она менее активна, чем у взрослых, что замедляет биотрансформацию некоторых токсикантов.
Второй этап биотрансформации – конъюгация – представлен следующим образом: сульфатирование осуществляется в полной мере уже к рождению ребенка; метилирование – к концу первого месяца жизни; глюкуронизация – к концу второго;
Скорость биотрансформации в печени и других органах зависит от ряда факторов: уровня артериального давления, гипоксии, ацидоза, нарушений функций печени, связанных с перенесенными ранее заболеваниями, и пр.
В периоде новорожденности у некоторых больных могут проявиться нарушения активности ферментных систем, биотрансформирующих лекарственные средства. В связи с этим педиатр или токсиколог первыми обнаруживают у детей необычные реакции на различные токсиканты. Это может быть обусловлено врожденными изменениями (активности) отдельных энзимов. Например, при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) и редуктазы глутатиона у больных с отравлениями препаратами-окислителями (хинин, парацетамол, викасол и пр.) возможно появление гемолиза эритроцитов с развитием гемолитической анемии. У больного с недостаточностью редуктазы увеличивается уровень метгемоглобина с развитием цианоза, тканевой гипоксии и пр. Таким образом, в будущем можно рассчитывать на появление нового подраздела клинической токсикологии – токсикогенетики.
Особенности выведения токсикантов из организма ребенка
Установленных закономерностей, которые могли бы предсказать величину почечного клиренса у детей, не существует. Для каждого лекарственного средства параметры почечной экскреции устанавливаются индивидуально в каждой возрастной группе. У детей раннего возраста клубочковая фильтрация осуществляется хуже, чем у взрослых. Она достигает постоянного уровня примерно к 1–2 годам. Канальцевая секреция происходит, как у взрослых, с 4-10 месяцев жизни.
Необходимо отметить, что у новорожденных и грудных детей моча носит кислый характер, поэтому алкалоиды и основания, в отличие от слабых кислот, могут выводиться из организма быстрее.
При патологии почек необходимо исследовать их экскреторную функцию, так как почечная недостаточность может привести к замедлению выведения токсикантов. В отдельных фармакологических справочниках приводятся показатели фармакокинетики лекарственных средств с учетом возраста детей и состояния выделительной функции почек.
Выведение веществ через кишечник, с дыханием и через кожные покровы протекает так же, как и у взрослых.
Основные токсико-кинетические особенности острых отравлений у детей представлены по материалам И.В. Марковой (1998 г.).
5. Дополнительная литература
1. Бадюгин И.С. Экстремальная токсикология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 416 с.
2. Бонитенко Ю.Ю., Никифоров А.М. Чрезвычайные ситуации химической природы. – СПб.: Гиппократ, 2004. – 464 с.
3. Дагаев В.Н., Лужников Е.А., Казачков В.И. Клиническая токсикометрия острых отравлений. – Екатеринбург: Чароид, 2001. – 152 с.
4. Курляндский Б.А., Филов В.А. (ред.). Общая токсикология. – М.: Медицина, 2002. – 608 с.
5. Лужников Е.А. (ред.). Неотложная клиническая токсикология. – М.: Медпрактика-М, 2007. – 608 с.
6. Маркова И.В. и др. (ред.). Клиническая токсикология детей и подростков. – М.: Медицина, 2003. – Т. 1. – 1048 с.
7. Элленхорн М.Дж. Медицинская токсикология (пер. с англ.). – М.: Медицина, 2003. – Т. 1. – 1048 с.
Глава 1. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
1.1. Клиническая и инструментальная диагностика острых отравлений
Клиническая диагностика – наиболее доступный метод, применяемый как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Он заключается в выявлении симптомов, характерных для воздействия на организм токсичного вещества в соответствии с его «избирательной токсичностью». Воздействуя на рецептор токсичности, вещество или группа веществ с одинаковым или сходным механизмом действия вызывают ответную реакцию организма в виде определенных симптомов, характерных для того или иного вида пораженных рецепторов, входящих в состав определенной физиологической системы (дыхание, кровообращение и пр.).
Большинство химических веществ, встречающихся в быту в качестве токсикантов, при попадании в организм вызывают быстрое развитие и клиническое проявление основных характерных симптомов отравления. Например, быстро развиваются коматозное состояние при отравлении снотворными и нейролептическими средствами, этиловым спиртом; мускарино– и никотиноподобные симптомы при отравлении антихолинэстеразными ядами; нарушения ритма и проводимости сердца при отравлении веществами кардиотропного действия; поражения крови (гемолиз, метгемоглобинемия) при попадании «кровяных» ядов. Выявить специфическое действие бывает сложно при отравлении веществами гепато– и нефротоксического действия. Определить гепато– и нефропатию при обычном осмотре, не имея лабораторных данных, а также без признаков у больного желтухи, уремии, отеков и других симптомов не представляется возможным, так как они проявляются не ранее, чем на 3-4-е сутки после приема яда. Аналогичная ситуация возникает при отравлении метанолом, при котором токсическое поражение глаз выявляется не ранее, чем через 2–3 суток после отравления, когда патологический процесс приобретает необратимый характер. Через несколько дней (до 7-10) происходит токсическое поражение периферической нервной системы (полинейропатия, полиневриты) при отравлении соединениями металлов, фосфорорганическими соединениями.
В подобных случаях клиническую диагностику осуществляют по совокупности данных анамнеза (если таковой имеется), а также с учетом неспецифических, но патогномоничных для многих отравлений симптомов. Один из них наиболее часто отмечается при отравлении – это синдром поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде гастроэнтерита, химического ожога пищеварительного тракта. Рвота, понос – характерные признаки при отравлении солями тяжелых металлов, дихлорэтаном, некоторыми суррогатами алкоголя, фосфорорганическими соединениями (ФОС), ядами растительного происхождения. При отравлении метанолом, этиленгликолем, хлорированными углеводородами диагностическое значение имеет симптомокомплекс, описываемый в литературе как токсическая энцефалопатия. В него входят соматовегетативные проявления (гиперемия лица, инъекция склер, артериальная гипертензия, тахикардия) и нарушения сознания (неадекватность поведения, дезориентированность, возбуждение, иногда судорожные припадки).
В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят по ведущему или ведущим патологическим синдромам, развившимся у больного. Например, «отравление ядом антихолинэстеразного действия или фосфорорганическим веществом», «ядом прижигающего действия» и т. д. Неправильным следует считать широко используемый диагноз «отравление неизвестным ядом», так как самостоятельной нозологической формы «неизвестный яд» не существует. Правильнее использовать термин по МКБ-10 – «неуточненное вещество».