Острые отравления у взрослых и детей
Шрифт:
С целью профилактики дыхательной недостаточности для купирования рефлекторных воздействий дают вдыхать нанесенный на ватку фицилин либо противодымную смесь (хлороформ и этиловый спирт – по 40 мл, серный эфир – 20 мл, нашатырный спирт – 5 капель).
Для лечения токсического трахеобронхита применяют антибиотики в обычных дозировках, бронхоспастические и антигистаминные препараты, отхаркивающие средства. При явлениях дыхательной недостаточности вследствие нарастающего отека слизистой гортани, трахеи или бронхоспазма проводят нейролептанальгезию с интубацией трахеи либо наложением трахеостомы и после введения миорелаксантов начинают ИВЛ.
При угрозе развития токсического отека легких в скрытом периоде
При рентгенологических признаках гипергидратации и отека легких применяют умеренную дегидратационную терапию (200 мл 20 %-ного раствора глюкозы с инсулином внутривенно капельно либо повторное введение 20–40 мл 40 %-ного раствора). Верошпирон – 0,25 мг 3 раза в день внутрь, при необходимости лазикс. При повышении ЦВД в сочетании с тахикардией показаны сердечные гликозиды в общепринятых дозах.
При наступлении альвеолярного отека легких больному придают функционально удобное положение – с приподнятой верхней половиной туловища. Активная дегидратационная терапия: осмотические диуретики (мочевина или маннитол в количестве 1–2 г сухого препарата на 1 кг массы тела больного). Через 20–30 мин после окончания инфузии – внутривенно лазикс (60–80 мг). Целесообразно внутривенное введение сухой плазмы (200 г) или 10–20 %-ного раствора альбумина (100–200 мл). Проводят оксигенотерапию: при «синей гипоксемии» во вдыхаемом воздухе содержится 40–60 % кислорода, а при «серой» – в смесь добавляют 4–7% углекислого газа (карбоген). Длительность сеансов – 5–7 мин. В тяжелых случаях, сопровождающихся выделением пены изо рта, необходимы мероприятия по пеногашению: вдыхание паров 10 %-ного раствора антифомсилана в этиловом спирте или паров 10 %-ного этилового спирта. При неэффективности указанных мероприятий показана ИВЛ с положительным давлением на выдохе, ультрафильтрация с выведением 1–2 л жидкости на аппарате «искусственная почка».
Наиболее важное мероприятие по предупреждению и лечению отека легких – применение массивных доз кортикостероидов. Начиная с догоспитального этапа и далее в стационаре больному назначают гидрокортизон (125 мг 1–2 раза в сутки) или преднизолон (30 мг 2–4 раза в сутки) внутримышечно. В стадии альвеолярного отека наиболее эффективен преднизолон в дозе 120–300 мг повторно до 1 г, в отдельных случаях до 2–3 г в сутки внутривенно.
Лечение поражения дыхательной системы при отравлениях необходимо рассматривать в тесной взаимосвязи с изменениями, происходящими в других важных системах организма – сердечно-сосудистой, иммунной и др.
Сложный и многофакторный характер патогенеза кардиореспираторных расстройств при наиболее распространенных видах острых отравлений диктует определенные требования к лечению, которое включает комплекс экстренных и плановых мероприятий.
Экстренные мероприятия направлены, в первую очередь, на восстановление нарушенных функций жизненно важных систем организма и включают: искусственное аппаратное дыхание, интубацию трахеи, трахеостомию, электростимуляцию и массаж сердца. Второй важный момент этого направления – восстановление эффективной гемоциркуляции путем ликвидации гиповолемии, устранения метаболического ацидоза, поддержания коллоидно-осмотического давления плазмы и электролитного состава крови (сбалансированная инфузионная терапия). Обязательное мероприятие – ускоренная детоксикация организма и специфическая антидотная терапия.
Плановые включают комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию респираторной функции легких: ИВЛ, лечебную фибробронхоскопию с применением различных фармакологических препаратов (муколитики, иодинол, ацемин, диоксидин и др.); методы, усиливающие дренажную функцию легких: отхаркивающие средства, постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, оксигенотерапию, антибиотикотерапию.
Особое внимание следует уделять коррекции кровообращения в легких, что достигается восстановлением микроциркуляции органа с помощью введения дезагрегантов и антикоагулянтов, а также за счет поддержания эффективной гемоциркуляции с помощью фармакотерапии, включающей кардиотонические препараты инотропного действия, вазоактивные вещества, глюкокортикостероиды.
Для коррекции некоторых параметров гомеостаза применяют немедикаментозные методы лечения, оказывающие быстрое корригирующее влияние на активность нейрогуморальных систем и, кроме того, обладающие преимущественным избирательным действием: ультрафиолетовая физиогемотерапия (основное действие – иммунокоррекция), лазерная гемотерапия (коррекция перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы), химиогемотерапия (снижение эндотоксикоза).
Патологические процессы в легких, составляющие особую клиническую форму дыхательной недостаточности, как правило, носят вторичный характер, так как в значительной мере обусловлены предшествующим развитием нарушений нервной регуляции акта дыхания и проходимости дыхательных путей. Наиболее распространенный вид подобных осложнений – острые пневмонии.
В их патогенезе обращают внимание на два основных фактора: длительное коматозное состояние, осложненное аспирационно-обтурационными расстройствами дыхания (аспирация желудочного содержимого с низким рН), и ожог верхних дыхательных путей прижигающими веществами. Вероятность возникновения пневмонии тем выше, чем глубже и длительнее токсическая кома. Пневмонии развиваются практически у всех больных при коме длительностью более 60 ч, особенно часто у лиц пожилого возраста.
Для острых отравлений характерна определенная локализация воспалительных процессов в легких. Как правило, развивается двусторонняя нижнедолевая пневмония, носящая очаговый или сливной характер. При исследовании микрофлоры верхних дыхательных путей наиболее часто обнаруживают золотистый гемолитический стафилококк.
Своевременная диагностика острых пневмоний при токсической коме нередко затруднена, так как отсутствуют типичные клинические признаки пневмонии (повышение температуры тела, кашель и др.). Физикальные признаки пневмонии (локальные влажные хрипы) при проведении аппаратного искусственного дыхания часто не выявляются. Бронхорея затрудняет оценку локальных физикальных данных вследствие проводных крупнопузырчатых хрипов. При рентгенографии грудной клетки больных в коматозном состоянии часто не получается отчетливого рисунка легочной ткани в результате сохранения дыхательных движений во время съемки и явлений гипергидратации легких. Показатели формулы крови в этих условиях малоинформативны, так как любая интоксикация вызывает повышенную реакцию гипофизарно-адреналовой системы с появлением значительного лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига нейтрофилов влево и лимфопении. Учитывая указанные трудности, лечение и профилактику пневмонии надо проводить в каждом случае токсической комы независимо от результатов первоначальной диагностики.
В последнее время в патогенезе острой пневмонии большое внимание уделяется нарушениям коагулирующих свойств крови. Учитывая широкое распространение синдрома РВС, ему придают большое значение в развитии пневмонии при тяжелых формах острых отравлений снотворными средствами и ФОИ, протекающих с длительно выраженной фазой гиперкоагуляции. При отравлениях уксусной эссенцией и хлорированными углеводородами, осложненных шоком, основную роль в развитии пневмонии наряду с рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови, вероятно, играют и другие специфичные для шока нарушения микроциркуляции.