Острые отравления у взрослых и детей
Шрифт:
Общий недостаток указанной консервативной терапии токсикогенных нарушений ритма и проводимости сердца – ее надежность при фибрилляции желудочков (в случаях тяжелых отравлений), которая может возникать очень быстро, даже без заметных клинических и электрокардиографических предвестников, с исходом в асистолию. В связи с этим при острых отравлениях кардиотоксичными средствами рекомендуется раннее профилактическое применение противоаритмической терапии независимо от выраженности электрокардиографических изменений.
Кроме того, в случаях с четкими анамнестическими данными о приеме внутрь токсической дозы кардиотропных
Электрическая стимуляция находит клиническое применение при полной поперечной блокаде, выраженной брадикардии, не поддающейся консервативному лечению, и при остановке сердца.
Электрическая стимуляция сердца может успешно сочетаться с электроимпульсной терапией и наружным массажем сердца, который дает некоторое время для подготовки электроимпульсной аппаратуры.
Абсолютными показаниями к дефибрилляции служат мерцание и трепетание желудочков. С клинической точки зрения электроимпульсная терапия показана во всех случаях внезапной остановки сердца. Оптимальные параметры электрического разряда создаются при емкости конденсатора 16–24 мкф, напряжение на пластинах конденсатора должно составлять не менее 4–5 кВ, а продолжительность разряда – 0,01 с.
Клинический пример № 4
Больная К., 20 лет,
была доставлена в Центр лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского машиной «Скорой помощи» из дома, где за 2 ч до поступления выпила 70 мл уксусной эссенции. Была повторная рвота с примесью крови.
Бригада «Скорой помощи» застала больную в тяжелом состоянии. Отмечалось выраженное психомоторное возбуждение, резко затрудненное глотание, боли по ходу пищевода и в эпигастральной области. АД 90/60 мм рт. ст., пульс 100 уд/мин.
Мероприятия на ДГЭ лечения: промывание желудка через зонд, подкожное введение наркотических и спазмолитических препаратов (морфин, атропин).
При поступлении – общее состояние тяжелое. Бледна. В сознании, заторможена. Стонет, жалуется на сильные боли в горле и эпигастральной области. В промывных водах из желудка – примесь алой крови. Кожные покровы холодные. Число дыханий в минуту – 28. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс – 116 уд/мин. АД – 100/60 мм рт. ст. ЦВД – 10,0 мм водн. ст. Слизистая полости рта резко гиперемирована, отечна, некротические налеты на миндалинах, задней стенки глотки. Пальпация шейного отдела пищевода и эпигастральной области болезненна. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание самостоятельное, моча цвета «мясных помоев». Диурез – 20,0 мл/ч.
Данные дополнительных методов исследования. Анализ крови: эритроциты – 4,60 х 1012/л, Нв – 137 г/л, лейкоциты – 16,0 х 109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 18, сегментоядерные – 63, лимфоциты – 17, моноциты – 2. Анализ мочи: относительная плотность – 1,024, белок – 0,990 г/л, гемоглобиновые шлаки.
Содержание свободного гемоглобина: в плазме – 8,5 г/л, в моче – 10,20 г/л. КЩС: рН – 7,17, АВ – 14,8 ммоль/л, ВВ – 34 ммоль/л, SB – 14,4 ммоль/л, ВЕ – 13,4 ммоль/л, рСО2 – 42 мм рт. ст. Гематокрит – 0,52 л/л. ЭКГ – синусная тахикардия, признаки диффузной гипоксии миокарда.
Предварительный клинический диагноз: отравление уксусной эссенцией (тяжелой степени). Экзотоксический шок. Гемолиз.
Лечебные мероприятия: полиглюкин – 800,0, реополиглюкин – 400,0, растворы глюкозы 5 %-ный – 800,0, 10 %-ный – 400,0 с добавлением 8 ЕД инсулина, 20 %-ный – 400, с добавлением 16 ЕД инсулина, раствор электролитов 2000,0, раствор гидрокарбоната натрия 4 %-ный – 1200,0, раствор хлорида натрия 0,9 %-ный – 2000,0 внутривенно, преднизолон 60 мг в вену, гидрокортизон 250 мг внутримышечно, антибиотики, наркотические, спазмолитические, мочегонные препараты.
Через 2,5 ч интенсивной противошоковой терапии состояние больной улучшилось. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Сознание ясное. Жалобы на болезненное глотание. Пульс – 100 уд/мин. АД – 105/70 мм рт. ст. Основные параметры гемодинамики, резко нарушенные при поступлении больной в стационар, улучшились.
Спустя 6 ч – состояние относительно удовлетворительное, показатели гемодинамики по сравнению с исходными значительно улучшились, восстановился диурез, а спустя 9 ч основные гемодинамические параметры приблизились к контрольным. Через сутки на фоне поддерживающей инфузионной терапии функциональное состояние гемодинамики полностью нормализовалось за исключением умеренно сниженного периферического кровотока. В дальнейшем течение заболевания гладкое, выписана домой в удовлетворительном состоянии на 21-е сутки после отравления.
Заключительный клинический диагноз: 1. Отравление уксусной эссенцией тяжелой степени. Химический ожог слизистой полости рта, зева, глотки, пищевода, желудка. 2. Гемолиз. Экзотоксический шок. Токсическая нефропатия.
P.S. У больной с тяжелым отравлением уксусной эссенцией на фоне гемолиза и химического ожога пищеварительного тракта развился экзотоксический шок с типичными для этой патологии гемодинамическими расстройствами. Проведение интенсивной противошоковой терапии способствовало быстрой (в течение первых 6 ч) положительной динамике и дальнейшей нормализации функционального состояния системы гемоциркуляции.
См. клинический пример № 22 в главе 2.
Синдром поражения системы дыхания выражен преимущественно в виде нескольких основных форм. По частоте развития в токсикогенной фазе отравлений преобладают нарушения дыхания за счет обтурационно-аспирационных расстройств, паралича дыхательного центра, гипертонуса или паралича скелетной дыхательной мускулатуры. Реже встречаются нарушения вследствие гемической гипоксии (карбокси– и метгемоглобинемия) и тканевой гипоксии (цианиды). Лечение этих расстройств достаточно хорошо известно врачам анестезиологам-реаниматологам и представляет собой комплекс санационных мероприятий и искусственной вентиляции легких. При отравлении ядами гемотоксического действия и цианидами – обязательна антидотная терапия и ГБО. При ингаляционном поражении дыхательных путей ядами раздражающего, прижигающего действия (аммиак, хлор, пары крепких кислот и др.) развивается токсический трахеобронхит и токсический отек легких, лечение которого, как правило, мало знакомо врачам общего профиля и складывается из профилактических и лечебных мероприятий.