Ожирение и метаболический синдром (Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение)
Шрифт:
Зависимость эффекта диетотерапии от возраста пациентов обусловлена скорее всего следующим. У людей в более старшем возрасте, по сравнению с молодыми наблюдается снижение всех видов расхода энергии. Так, в частности, известно, что у лиц старше сорока лет расход энергии в покое уменьшается на 10% за каждые 10 лет жизни.
В ходе диетотерапии для врача очень важно поддержать у пациента уверенность, что результат, который он получает - это хороший результат. В противном случае достаточно высока вероятность, что пациент откажется от лечения. Пациенты склонны сравнивать свой эффект с эффектом у своих знакомых, получавших иные, зачастую немедицинские виды лечения избыточного веса. И если оказывается, что результат у знакомых был лучше, чем у них, это тоже повышает
К сожалению очень часто в популярной литературе, во всевозможной рекламе целительских методов, да и зачастую в обывательской молве бытует мнение, что метод лечения тем лучше, чем больше килограммов за месяц он позволяет сбросить. В этой связи мы бы советовали врачам в работе с пациентами с самого начала ориентироваться на относительные величины снижения веса и ориентировть своих пациентов на то, что хорош любой результат снижения веса, если его удается достичь при минимальных психо-эмоциональных усилиях, без существенных рисков для здоровья и с определенной уверенностью, что достигнутый результат удастся поддерживать сколько угодно долго.
Преодоление остановок в ходе лечения
Как правило в ходе диетотерапии даже при условии соблюдения всех предписанных врачом ограничений в еде со временем темп снижения веса замедляется. Известна тенденция, наглядно проявляющаяся, кстати, и в нашем исследовании (таблица 15) - в ходе первых трех месяцев диетотерапии средний результат снижения веса в каждый последующий месяц меньше, чем в предыдущий.
Происходит это по ряду причин обективного и субъективного характера. Действительно, как было продемонстрировано в ряде исследований, в ходе гипокалорийного питания происходит постепенное сокращение всех видов обмена и расхода энергии [Karklin A et al., 1994]. То есть в тенденции организм стремится нивелировать энергетический дефицит, что естественно приводит к уменьшению расхода избыточных жировых отложений.
Необходимо так же учитывать, что при соблюдении гипокалорийной диеты пациент "устает" от ее запретов и ограничений. Это проявляется в учащении эпизодов отступления от предписанных рекомендаций. В качестве демонстрации данного явления мы можем сослаться на собственные данные (таблица 15). Естественно, что нарушение режима диетотерапии ведет к повышению калорийности питания и, опять же, к уменьшению энергетического дефицита.
Замедление, а порой и полное прекращение снижения веса в ходе диетотерапии очень тягостно действуют на психоэмоциональную сферу пациента и зачастую ведет к преждевременному прекращению лечения. До настоящего времени для преодоления подобного рода остановок применялся прием ужесточения диеты [Sjostrom L. et al, 1998]. Мы исследовали другую возможность. При наметившейся остановке* в ходе соблюдения комбинированного режима диетотерапии пациентам рекомендовалось в течение двух недель соблюдать неразгрузочный режим питания, а затем вновь вернуться к комбинированной программе.
Этот прием применен нами у 21 пациента (5 мужчин и 16 женщин). Контролем служили пациенты, которые при наметившейся остановке в снижении веса продолжали соблюдать режим, предписанный комбинированной программой. В таблице 15 приведена динамика снижения веса у этих больных Таблица 15
Динамика снижения веса у пациентов после двухнедельного соблюдения неразгрузочного режима
Группа
Продолжительность лечения (недели)
0
2
4
Эксперимент (n=21)
88,7(4,82
87,8(4,56
87,2(4,58*
Контроль (n=13)
88,5(4,96
88,9(5,12
88,2(5,06
* - достоверно отличается от исходного уровня (p0,05)
Как видно из представленных данных, после возвращения к неразгрузочному режиму удается восстановить способность к снижению веса на фоне соблюдения комбинироаванной программы диетотерапии. Укажем, однако, что это снижение веса удается вызвать не у всех больных. Так, согласно нашим данным, из 21 взятых в эксперимент пациентов снижение веса отмечалось только у 16 больных (76,2%), тогда как у остальных масса тела практически не изменялась.
Подчеркнем, что несмотря на важность данной проблемы, мы не встретили в литературе ни одного исследования, непосредственно посвященного тактике преодоления остановок снижения веса в ходе диетотерапии. В тех же случаях, когда исследователи сталкивались с этим, единственное, что они применяли, это ужесточение режима диетотерапии. Мы не возражаем, что таким образом можно вновь вызвать снижение веса. Однако убеждены в том, что это тупиковый путь. Ибо через некоторое время, даже если пациент найдет в себе силы соблюдать более жесткий режим лечения, его организм, подчиняясь тенденции сокращения расхода энергии, сведет на нет и этот вновь обретенный дефицит.
Гораздо более перспективным представляется путь чередования режимов разгрузочного и неразгрузочного. Действительно, в ходе соблюдения неразгрузочного режима, как мы полагаем, у пациентов может восстанавливаться и расход энергии и настрой на более тщательное соблюдение диеты. И видимо благодаря этому, более чем у половины пациентов после такого отдыха в следующие 4 недели удается добиться снижения веса.
В этой связи хотелось бы внести еще одну рекомендацию. Мы уже говорили, что поскольку ожирение есть хроническое заболевание, тактика его лечения (диетотерапии) должна отвечать тактике лечения других хронических заболеваний. А именно: лечение должно быть непрерывным, но состоять из двух режимов - разгрузочного и неразгрузочного. Первый из которых должен способствовать снижению веса, а второй препятствовать его повторному накоплению. Чередование этих режимов должно определяться пациентом самостоятельно или в ходе консультаций с врачом. Неразгрузочный режим должен назначаться пациенту и в том случае, когда даже несмотря на тщательное соблюдение разгрузочного режима снижения веса не наблюдается.
Профилактика рецидивов заболевания
Как уже неоднократно отмечалось нами выше, профилактика рецидивов ожирения - весьма актуальная проблема. Известно, что если профилактические мероприятия не проводятся или проводятся неадекватно, нарастание веса после окончания лечения наблюдается по крайней мере у 90% пациентов [Bray G. A., 1998].
В качестве меры профилактики рецидивов авторами предлагаются в том или ином виде модифицированные разгрузочные диеты, может быть более мягкие, чем применяемые ими для снижения веса, однако построенные по тем же принципам. Чаще всего это ограничение легкоусваиваемых углеводов - пожизненный отказ от сладких продуктов, выпечки и прочих вкусных вещей. Часто профилактика рецидивов ожирения строится на подсчете пациентами калорий. Процедуре утомительной даже для профессионала диетолога. Не исключено, что при тщательном исполнении этих принципов можно добиться стабилизации результата. Однако, если бы это было возможно во всех случаях, не было бы столь удручающей статистики рецидивов. Подчеркнем, что любой метод профилактики, равно как и лечения, лишь тогда по настоящему эффективен, когда им могут пользоваться большинство из тех, кому он был бы полезен.
Мы исследовали другую возможность, теоретическим обоснованием которой послужили уже рассмотренные нами факты. А именно: при уменьшении жирности суточного рациона до 20% от общей суточной калорийности и ниже, масса тела перестает нарастать независимо от общего объема потребляемых калорий [Lissner L., Heitmann B. L., 1995]. На практике это означает 35-45 граммов жира в день.
С целью проверки эффективности режима маложирного питания в плане поддержания достигнутого в ходе диетотерапии эффекта мы предприняли следующее исследование. После окончания курса лечения пациентам рекомендовали сохранить нежирогенный образ питания (уменьшение суточного потребления жира до 35-45 г в день, возможно смесь "Доктор-слим" по одной порции трижды в день перед едой и участие "Доктор-слима" в еде как аналога обычного молока. Через 6 месяцев нам удалось обследовать 44 пациента из числа, завершивших лечение, 36 из которых получали комбинированную программу (1 группа), а 8 - чисто разгрузочный режим (2 группа).