Первая помощь диабетику
Шрифт:
Усвоив этот важный факт, двинемся дальше и рассмотрим несколько рекомендаций относительно зон инъекций:
1. Лучшие точки для инъекций расположены слева и справа от пупка на расстоянии двух пальцев. Эти точки лучшие в том смысле, что отсюда инсулин всасывается почти полностью и быстрее всего.
2. Вы не можете колоть все время в эти «лучшие места»; необходимо, чтобы между точками предыдущей и последующей инъекций было расстояние не меньше трех сантиметров. Повторить укол вблизи прежней точки инъекции можно лишь через двое-трое суток.
3. Не колите «под лопатку», это неэффективное место. Чередуйте уколы в «руку», в «ногу» и в «живот». Каждое из этих мест имеет свои особенности: инъекция в «руку» совершенно безболезненна, в «ногу» – более заметна, а в «живот» – наиболее чувствительна. Колите в складки живота ближе к бокам.
Что касается кинетики всасывания инсулина, то это дело весьма сложное и неоднозначное. Под кинетикой в данном случае подразумевается продвижение инсулина в кровь, и мы только что узнали, что данный процесс зависит от места инъекции, но это обстоятельство далеко не единственное. В общем и целом время развертывания инсулина и эффективность его действия зависят от следующих факторов:
– от места инъекции, о чем упоминалось выше;
– от того, куда попал инсулин, под кожу, в мышцу или в кровеносный сосудик;
– от температуры окружающей среды. Холод замедляет действие инсулина, тепло – ускоряет, и поэтому, приняв теплый душ, вы можете ощутить признаки гипогликемии;
– от массажа места инъекции – при легком поглаживании кожи инсулин всасывается быстрее;
– от накопления запаса инсулина в определенном месте под кожей и в прилегающих тканях, если вы сделали в это место несколько уколов подряд;
– от реакции организма на конкретную марку инсулина и на инсулин вообще;
– от иных причин, вследствие которых инсулин «не доходит» или, наоборот, «доходит» с большей эффективностью, чем обычно и чем предсказывают теоретические цифры. Под «теоретическими цифрами» в данном случае понимаются те характеристики препарата, которые даны в проспектах и инструкциях и сведены нами в таблицу 3.1.
3. Доза инсулина
У взрослого здорового человека скорость синтеза инсулина составляет около 40—50 ЕД в сутки, а его почасовая выработка колеблется в пределах от 0,25 ЕД до 2 ЕД в час – т. е. инсулин из поджелудочной железы поступает в кровь п о с т е п е н н о. Вводя препарат извне, мы сразу даем значительную дозу, и в результате часть инсулина не воспринимается организмом и не работает на снижение сахара в крови. Какая именно часть? Тем большая, чем больше одномоментная доза. Например, при вводе пролонгированного инсулина в количестве 20—22 ЕД он используется почти полностью, если же вводить одномоментно 50—70 ЕД, то 30—40% этой дозы «не доходят». В то же время увеличение дозы инсулина увеличивает длительность его действия – в пределах тех границ, которые указаны в таблице 3.1. Эта зависимость примерно такова:
– «короткий» инсулин: реально действует 4-5 часов при дозе менее 12 ЕД, а при дозе 12—20 ЕД продолжительность увеличивается до 6-7 часов;
– «промежуточный» инсулин: реально действует 16—18 часов при дозе менее 22 ЕД; при дозе 22—40 ЕД срок действия увеличивается и может стать больше 18 часов;
– «длительный» инсулин: действует около суток, не имеет выраженного сахароснижающего действия, поддерживает сахар в крови на определенном уровне в промежутках между едой и поэтому называется фоновым или базальным. Вводится один раз в сутки, доза не превышает 14 ЕД.
Сколько же инсулина необходимо диабетику с ИЗСД? Вообще говоря, это зависит от состояния его поджелудочной железы – способна ли она секретировать хотя бы небольшое количество собственного инсулина или же «села» полностью и окончательно. Этот факт можно выяснить с помощью специального анализа (С-пептидного теста), но есть и более простой способ. У здорового человека бета-клетки производят столько инсулина, что на каждый килограмм массы тела приходится по 0,5-0,6 ЕД. Таким образом, если диабетику массой 75 кг нужно вводить для достижения компенсации суммарную суточную дозу в 40 ЕД, это свидетельствует о полном отказе бета-клеток. Подчеркнем еще раз: в данном случае речь идет не о дозе одномоментной инъекции, а суммарной суточной дозе инсулинов всех категорий, которые вводит больной.
Необходимые суточные дозы ранжируются так:
0,3-0,5 ЕД на килограмм массы тела – начальная доза, для проверки реакции больного на инсулин;
0,5-0,6 ЕД на килограмм массы тела – обычная доза для пациентов, у которых секреция инсулина прекратилась;
0,7-0,8 ЕД на килограмм массы тела – повышенная доза через десять лет, когда организм начинает хуже «отзываться» на конкретный вид инсулина (возможно, в этот момент стоит сменить инсулин);
1,0-1,5 ЕД на килограмм массы тела – сверхдоза для взрослого человека (но не для ребенка – у детей доза может быть высокой, так как они растут). Сверхдоза – свидетельство инсулинорезистентности, то есть плохой чувствительности периферийных тканей к инсулину. Это очень неприятное явление, возникающее, в частности, когда обычных доз не хватает, чтобы понизить уровень сахара.
Итак, мы ответили на Первый и Второй вопросы, объяснив, что временные характеристики и эффективность действия всех препаратов зависят от множества привходящих факторов, начиная от места инъекции и кончая отторжением чужого инсулина. У нас еще остался Третий вопрос – чем различаются между собой промежуточные инсулины одной и той же серии. С этой проблемой нам не совладать без графиков. Действительно, временные параметры у смешанных инсулинов одной серии очень близки, но это говорит лишь о следующем: данные в таблице 3.1 не описывают инсулин с необходимой подробностью. Более полная характеристика – график, подобный тем, какие представлены на рисунке 3.1.
4. Графическая зависимость эффективности действия инсулина от времени
Рис. 3.1. Кривая естественной секреции инсулина (график 1), сопоставленная с графическими характеристиками «короткого» инсулина (график 2), «промежуточного» инсулина (график 3) и смешанных инсулинов (графики 4—8)
Графики бывают двух видов, которые можно назвать количественным и качественным представлением интересующей нас информации. В обоих случаях по горизонтальной оси откладывается время в часах – обычно 24 часа и в редких случаях – 36 часов (для инсулинов длительного действия). Точка «ноль» обозначает момент введения инсулина, и мы будем условно считать, что в реальном времени она соответствует шести часам утра. Таким образом, горизонтальная ось нашего графика соответствует суткам от шести утра текущего дня до шести утра следующего дня. По вертикальной оси откладывается:
в количественном варианте – содержание инсулина в крови, обычно в долях инсулинной единицы (ЕД) на миллилитр крови;
в качественном варианте – ось не размечена и не озаглавлена каким-либо конкретным параметром, и по ней откладывается качественно эффективность действия инсулина.
Для дальнейшего обсуждения нам вполне хватит качественного варианта, представленного на графиках рисунка 3.1. Мы видим, что кривые суточного действия «короткого» и «промежуточного» инсулинов (графики 2 и 3) резко отличаются от кривой естественной секреции инсулина (график 1). Чем же именно? На естественной кривой несколько пиков, соответствующих секреции инсулина после еды, а на графиках 2 и 3 – только один пик, крутой или более пологий, в зависимости от периода действия инсулина. Совсем не похоже на природный процесс, не так ли? Но у некоторых смешанных инсулинов (графики 4-8) два пика: первый пик дает «короткий» инсулин, а второй – «промежуточный» инсулин. Это уже больше напоминает естественную секрецию, и мы начинаем понимать, в чем преимущество смешанных инсулинов. Мы также видим, что начало и конец действия и период максимальной эффективности у всех микстардов одинаковы, но они различаются соотносительной величиной первого и второго пиков. Обратившись к графику 1, назовем эти пики так: первый – пик завтрака, второй – пик второго завтрака (ланча), третий – пик обеда, четвертый – пик ужина. Теперь снова посмотрим на графики 4-8, и нам станет ясно, что разные препараты микстарда позволяют по-разному распределить количество пищи. А именно: