Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Лихи Роберт

Диссоциация

Диссоциация принимает различные формы, начиная от легкой неосведомленности о непосредственных раздражителях и заканчивая явным синдромом множественной личности. Несмотря на то что расщепление личности редко встречается в клинической практике, в терапии и вне ее распространены различные диссоциативные расстройства. Так, одна пациентка, казалось, «отключалась» во время сессий, ее внимание улетучивалось, она не реагировала на мои слова. Когда я сказал ей об этом, она ответила, что ей часто говорили нечто подобное. Мы решили понаблюдать, когда это происходит, и обнаружили, что такое случается при обсуждении ее потребностей в любви, понимании и сексе в браке. В ходе этих обсуждений мы рассмотрели издержки и выгоды

отключения от таких дискуссий, это привело ее к наблюдению, что в детстве ее потребности редко удовлетворялись. Ей говорили, что она эгоистка и плакса. Пациентка предполагала, что «меня накажут за мои потребности». Я попросил ее понаблюдать во время терапии за тем, наказывают ли ее – или поддерживают, и выяснить, как она может отстоять их перед мужем отличным от опробованного на матери способом. Когда мы сильнее сосредоточились на диссоциации во время сессии и на отстаивании и признании потребностей за ее пределами, ее диссоциативные реакции уменьшились.

Снижение ожиданий

Некоторые пациенты пытаются избежать разочарования, снижая ожидание удовлетворения своих потребностей во время терапии. Пациент может сказать: «Я знаю, что вы слишком заняты», «Мои проблемы на самом деле пустяк по сравнению с проблемами других людей» или «На самом деле я не жду многого от терапии». Эти пациенты прожили жизнь, в которой другие люди постоянно лишали их валидации и не удовлетворяли их потребности. Поэтому у пациентов выработалось в целом низкое ожидание их удовлетворения. Когда пациент обнаруживает, что терапевт действительно подтверждает его потребности и пытается поддержать, даже когда тот злится, это вызывает диссонанс. Пациент может испытывать тревогу, опасаясь, что если начнет доверять терапевту больше, то станет более уязвимым и, следовательно, сильнее разочаруется впоследствии. Один пациент спросил: «Почему вы так добры ко мне?» – а затем заявил: «Я к такому не привык». Пациент может ощущать себя комфортнее в предсказуемом мире, в котором его потребности не удовлетворяются, и может даже попытаться спровоцировать терапевта на лишение себя валидации, тем самым позволив себе вернуться на знакомую почву инвалидации и отвержения.

Соматизация

В нашей культуре легче и более социально приемлемо обращаться за помощью в связи с физико-медицинскими, а не с психологическими проблемами. Существует множество причин для соматических жалоб, но одно из преимуществ сосредоточения на них состоит в том, что они являются «обоснованным» средством привлечения внимания. Склонный к самоуничижению и лишению себя валидации пациент может посчитать более приемлемым для себя обратиться к врачу по поводу мнимых нарушений работы сердца, беспокойства из-за возможного заражения венерическими заболеваниями и опасений по поводу рака, особенно когда медицинские показания для таких опасений близки к нулю. Гуидано и Лиотти (1983) рассматривают такие соматические проблемы как защиту пациента от осознания основных проблем схем уязвимости и от выработки у него понимания конфликтов в отношениях и психологических уязвимостей.

Компонентом соматизации является чрезмерный эффект плацебо у части этих пациентов. Некоторые склонные к соматизации и самоуничижению пациенты сообщают, что им «сразу же полегчало» после приема незначительной дозы антидепрессанта. Воспринимаемая (воображаемая) медицинская причина их проблем позволяет им иметь «обоснованную» потребность из-за биохимического дисбаланса, но имеет мало общего с их социальной депривацией и инвалидацией. Похожим образом эти же пациенты бывают весьма чувствительны к побочным эффектам лекарств, часто сообщая об ожидаемых побочных эффектах от следовых доз психотропных препаратов. Повторюсь: им привычнее жаловаться на побочный эффект, чем изучать свои потребности и то, почему они не удовлетворяются.

Клинические интервенции для сопротивления валидации

Терапевты часто считают сопротивление валидации разочаровывающим. Они называют сосредоточенных

на поиске валидации пациентов «жалующимися», «отвергающими помощь», «пораженцами» или просто неприятными для работы. Некоторые терапевты просто сдаются и утверждают, что пациент не готов измениться. Альтернативный взгляд на проблему состоит в наблюдении за готовностью пациента к валидации. Возможно, изменения наступят позже.

Столкнувшись с сопротивлением валидации, терапевт может оказаться перед дилеммой: «Если я буду постоянно соглашаться с негативностью пациента, ничего не изменится, а если буду ее оспаривать, пациент сочтет, что я лишаю его валидации и враждебен к нему». Стратегия влияния на сопротивление валидации заключается не в его изменении, а в присоединении к нему.

Принятие сопротивления валидации

Желание пациента стать другим не изменит ситуацию. Пациент будет продолжать требовать валидации независимо от желания терапевта. Принятие сопротивления валидации похоже на постановку объективного диагноза. Это данность отношений. Некоторые терапевты жалуются на сопротивление валидации. Они считают, что «жалобы и нытье» пациенту не помогают. Но жалобы и нытье из-за сопротивления валидации никуда не денутся. Терапевт может свести к минимуму свою фрустрацию в отношении таких пациентов, осознав, что если он не примет потребности пациента в валидации, то пациент не примет терапию.

Некоторые терапевты сопротивляются сопротивлению валидации пациента. Они игнорируют его жалобы, а иногда даже молчат. Или же вместо решения проблем критикуют пациента за жалобы. Конечно, такая критика способствует убеждению пациента в том, что терапевт не понимает, насколько ему плохо. Следовательно, пациент жалуется еще сильнее. Попытки изменить пациента, которому к тому же нужно чувствовать себя получившим валидацию, часто приводят к тому, что пациент пытается доказать невозможность своего изменения.

Во-первых, для принятия сопротивления валидации терапевту следует научиться уважать потребность в ней. Являясь источником перемен, мы, вооруженные техниками и планами лечения, часто противостоим потребности пациента в валидации. Некоторые терапевты чувствуют себя подавленными, перегруженными или утомленными потребностями в валидации. Им понятна потребность в скорби и трауре, потребность в обряде прощания с любимым человеком, потребность в сострадании больному раком, но они не понимают потребности в валидации.

Во-вторых, терапевту на некоторое время следует отказаться от попытки изменить пациента. Изменение подразумевает способность отпустить прошлое. Говоря пациенту об изменении своих мыслей и чувств, мы просим его оставить их в прошлом за их непригодностью. Принятие этих мыслей и чувств вместо оспаривания подтверждает пациенту его ценность и авторитет как личности. Как я могу чувствовать ваше уважение к себе, если считаю, что мои чувства кажутся вам странными или тривиальными? Представьте, как бы чувствовал себя ребенок, если бы верил, что мать никогда не слышит его плача. Слишком поспешное желание изменить пациента может привести к тому, что тот будет думать, что терапевт не поможет его прогрессу, так как не знает, где или кем является пациент сейчас.

В-третьих, терапевту следует проявить настоящее любопытство к потребности в валидации. Слова «я принимаю потребность в вашей валидации в качестве моего пациента» могут интерпретироваться пациентом как «он будет терпеть мой невроз». Пациент не хочет, чтобы его воспринимали как необходимую, но неудобную и отнимающую время попусту неприятность. Однако, если терапевт занят развитием любознательности к валидации и может поделиться этим с пациентом, тот может поверить, что терапевт на его стороне. Сосредоточение внимания на любознательности вместо изменения или рациональности позволяет как терапевту, так и пациенту изучить, как пациент может получить валидацию, каким образом эта потребность приводит к фрустрации и что пациент испытывает по поводу этой потребности.

Конец ознакомительного фрагмента.