Преодоление сопротивления в когнитивной терапии
Шрифт:
Унамуно (1921) называет такое отношение «трагическим чувством жизни». Руководствуясь им, мы признаем, что, хотя и продолжаем искать решения, все равно сталкиваемся с потерями и дилеммами. В этом смысле мы являемся свидетелями страданий других. И придаем этому значение, делясь опытом дилемм. Литературный критик Джордж Штайнер в «Смерти трагедии» (1980) описывает такой момент безутешного горя. В пьесе Бертольда Брехта «Мамаша Кураж и ее дети» [23] , постановку которой Штайнер увидел в Восточном Берлине, мамаша Кураж должна опознать тело мертвого сына. Она смотрит на него, мотая головой в «безмолвном отрицании». Тело уносят прочь, и Кураж отворачивается, широко раскрыв рот, словно крича, – но публика не слышит ни звука. Штайнер пишет: «Вырвавшийся наружу звук был настолько грубым и ужасным, что не поддается никакому описанию. Но на самом деле не было слышно ни звука. Ничего. Звук был абсолютной тишиной. Публика, поникнув головой, сидела в безмолвном молчании. Тяжесть потери была ошеломляющей – настолько огромной, что не
23
Брехт Б. Мамаша Кураж и ее дети: Театр. Пьесы. Статьи. Высказывания: В 5 т. – М.: Искусство, 1964. Т 3. – Примеч. пер.
Некоторые когнитивно-поведенческие терапевты утверждают: ничто не ужасно, ничто по-настоящему не кошмарно, потому что все равно можно продолжать жить. Но и «ужасно» не означает, что нельзя продолжать жить. Так, слово «ужасный» подразумевает «внушающий благоговение»: ты остаешься один на один с переживанием, чувствуешь себя на мгновение меньше, ошеломленнее, потрясеннее, растроганнее. Смерть близких, собственная неизбежная смерть и потеря значимых для нас отношений – это внушающие благоговение переживания. Следует различать «рациональное», «иррациональное» и «нерациональное» [24] . Переживание, внушающее нам благоговение, часто выходит за рамки рациональности и поэтому нерационально. Оно нелогично, оно проникновенно. Оно внушает ужас, страх и ошеломляет.
24
Отто Р. Священное. Об иррациональном в идее божественного и его соотношении с рациональным. – СПб.: Изд-во С.-Петербургского ун-та, 2008. – Примеч. пер.
Именно этот аспект состояния человека, признание того, что «мы должны научиться плакать из-за ран, а не просто лечить их», является неотъемлемым компонентом действенной терапии и подлинных отношений. Переживая то, что кажется нам ужасным и кошмарным, мы часто находим утешение в сознании того, что другой человек понимает или по крайней мере пытается понять нашу боль.
Недостатки когнитивной терапии
Когнитивно-поведенческий подход в терапии часто подвергается критике как модель, недостаточно учитывающая эмоции пациента. Пациенты и терапевты психодинамической, клиент-центрирован-ной и экспириенциальной терапии утверждают, что когнитивный терапевт игнорирует потребность пациента в рассмотрении своих эмоций, а также в их понимании и валидации. Сопротивление валидации – это требование от терапевта понимания, эмпатии и заботы, при этом часто исключается решение проблем или рациональная перспектива.
Когнитивная модель основана на рациональном принципе, то есть на допущении, что люди мотивированы на изменение своих убеждений в соответствии с фактами и логикой. Этот основанный на оптимизме эпохи Просвещения рациональный принцип подразумевает, что «истина сделает вас свободными» [25] . При чтении профессиональных или популярных книг по когнитивной терапии складывается впечатление, что страдающие различными недугами люди просто рассматривают издержки и выгоды своих убеждений, изучают доказательства и меняются. Мысли и изменения кажутся упорядоченными, простыми и очевидными. Как и во многих моделях человеческой природы эпохи Просвещения, сформулированных, например, Дэвидом Юмом, Джоном Локком, Джоном Стюартом Миллем и Адамом Смитом, считается, что при решении проблем люди стремятся к удовольствию и эмпирическим исследованиям. Они движимы принципами удовольствия и боли, их убеждает рациональность.
25
«Познаете истину, и истина сделает вас свободными» (Ин. 8:32). – Примеч. пер.
Проблемы рассматриваются как ошибки, искажения и предубеждения, которые после корректировки перестают быть таковыми. Описание чьего-то мышления как «искаженного» вовсе не означает, что человек менее умен, чем тот, кто его описывает. Люди, считающие себя неполноценными, могут интерпретировать внимание терапевта к искажениям их мышления как инвалидацию.
Некоторые когнитивно-поведенческие терапевты считают, что у всех проблем есть решение: выздоровление – лишь вопрос применения методик и техник терапевтической модели. Терапевт может вмешаться в процесс слишком быстро, задав вопрос: «Как вы можете решить эту проблему?» – не осознав в должной мере того, что проблема весьма важна для пациента. Как сказал мне один критически относящийся к когнитивному подходу коллега, «некоторые думают, что если нет решения, то нет и проблемы».
Теоретические подходы к эмпатии и валидации на терапии
Безусловно, существуют значимые теоретические, клинические и эмпирические исследования в поддержку важности проявления эмоций и эмпатии в терапии. Модели привязанности, подчеркивающие важность отношений надежной
26
Боулби Дж. Привязанность. – М.: Гардарики, 2003. – Примеч. пер.
Согласно Роджерсу [27] , неврозы являются результатом несоответствия между идеальным и заниженным реальным «я» (самооценкой). Цель терапии – уменьшить такое несоответствие в представлении о себе посредством неосуждающего, безусловного позитивного отношения. Несмотря на убедительные доказательства того, что улучшение в терапии связано с восприятием пациентом эмпатии терапевта, Дерубейс и Фили (1990) обнаружили, что улучшению состояния пациента предшествовало восприятие им эмпатии со стороны терапевта. Это предполагает, что убежденность пациентов в том, что они по-настоящему волнуют терапевтов, возникает только после наступления у них улучшения: напомню, что мы любим помогающих нам людей и считаем, что мы им небезразличны.
27
Роджерс К. Клиент-центрированная психотерапия: Теория, современная практика и применение. – М.: Изд-во Института психотерапии, 2007. – Примеч. пер.
С точки зрения объектных отношений недостаток эмпатии является почти неизбежным явлением во время терапии, приводя пациента к убеждению в том, что терапевт не может ему помочь [28] . Первоначальная идеализация терапии пациентом может вылиться в дихотомию другой крайности, то есть ценящего валидацию и эмпатию пациента может деморализовать их отсутствие. Кохут (1971, 1977) предположил, что на определенные расстройства личности, например на пограничное и нарциссическое расстройства, особенно влияет потребность в «отзеркаливании», то есть стремление к почти совершенной способности терапевта к эмпатии.
28
Кохут Х. Анализ самости. – М.: Когито-Центр, 2017. К. Хайнц. Восстановление самости. – М.: Когито-Центр, 2017. – Примеч. пер.
Линехан [29] (1993) предложила диалектическую модель валидации и изменения, утверждая, что пациент и терапевт сталкиваются с парадоксально явным конфликтом, согласно которому терапия требует изменений, но у пациента существует потребность в валидации «здесь и сейчас». Согласно Линехан, таким пациентам говорили противоречивые вещи – например, что они неспособны, но от них ожидают великих успехов. В отстаиваемом мной в этой книге подходе я попытался использовать «истину» диалектического подхода, чтобы помочь пациенту понять дилемму пациента и терапевта. Она подразумевает необходимость изменений, но также и необходимость валидации восприятия и чувств пациента. С этой точки зрения терапия вызывает способность уравновешивать внутреннее напряжение изменения и валидации.
29
Линехан М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. – М.: Вильямс, 2020. – Примеч. пер.
Гринберг и Пайвио (1997) разработали экспериментальный подход, включающий в себя техники гештальт-терапии, клиент-центрирован-ную терапию и их собственную комбинацию когнитивной терапии. Они называют эту терапевтическую модель «эмоционально-фокусирован-ной терапией». Согласно Гринбергу и Пайвио, некоторые аффективные и тревожные расстройства могут возникать или поддерживаться нарушениями обработки эмоционального содержания (см. также: Foa & Kozak, 1991; Pennebaker, 1995; Kennedy-Moore & Watson, 1999; Wegner, 1989). Эти проблемы эмоциональной обработки включают в себя сверхконтроль (путем вытеснения или торможения аффекта) и недостаточный контроль (путем чрезмерного выражения эмоций или ощущения захлестывания ими). Гринберг и Пайвио утверждают, что активация связанного с негативными мыслями эмоционального содержания или эмоциональных схем может иметь важное значение для модификации глубинных мыслей и эмоций. Их подход подчеркивает выявление аффекта посредством экспериментальных техник, таких как стриминг, визуализация и реструктурирование как эмоциональных, так и когнитивных схем. Они подчеркивают важность эмпатии и валидации со стороны терапевта, поскольку это облегчает признание пациентом своих реальных эмоциональных потребностей.