Преодоление сопротивления в когнитивной терапии
Шрифт:
Терапевт: Это напоминает вам о разговорах с мужем на эту тему?
Пациентка: Я никогда не думала, что он будет считаться с моими потребностями, поэтому не люблю говорить с ним об этом.
Терапевт: Ваши слова звучат так, словно вы предполагаете, что ни одна из ваших потребностей не будет удовлетворена, поэтому вы их не обсуждаете и поэтому они не удовлетворяются. Были ли в вашей жизни другие люди, с которыми все происходило точно так же?
Пациентка: С моей матерью. Ее больше интересовали собственные потребности. Когда я заговаривала о своих чувствах, она называла меня эгоисткой.
Приведенная
Третий паттерн отклонения пациента от собственной повестки дня подразумевает «отказ от помощи». Так, пациент составляет повестку дня, а затем сердится на терапевта за ее выполнение. Одна пациентка, постоянно неохотно занимавшаяся повесткой дня, наконец-то с ней согласилась – в данном случае речь шла о поисках работы. Когда терапевт начал это с ней обсуждать, она расстроилась еще сильнее.
Терапевт: Какие вакансии вас бы устроили?
Пациентка: Не знаю.
Терапевт: Чем вы занимались раньше?
Пациентка: Я работала администратором в офисе, а еще занималась телемаркетингом. Не знаю, что и делать. А у вас есть какие-то идеи?
Терапевт: А что вы думаете о том, чтобы продолжить заниматься привычной работой?
Пациентка: Я не хочу ничего делать. Мне все равно. Это того не стоит. Знаете, мои родители всегда на меня давят.
Терапевт: Вы сказали, что не хотите ничего делать. Каковы последствия такого убеждения?
Пациентка: Ничего не улучшится. И даже если улучшится, это все равно ничего не значит. Кстати, а почему мы об этом говорим?
Терапевт: Я думал, вы включили работу в повестку дня.
Пациентка: Это вы хотите о ней поговорить.
Такое общение привело к обсуждению тенденции пациентки просить помощи – у терапевта, у родителей, – а затем критиковать помогавших ей людей. После указания на это она еще больше раскритиковала терапевта.
Терапевт: Мне кажется, что вы сначала просите о помощи, а затем сердитесь, когда вам пытаются помочь. Что вас смущает в получении помощи?
Пациентка: Это означает, что я должна буду принять любую помощь. А она никогда не будет такой, как мне надо. Вы так говорите, чтобы решить вопрос.
Такое общение привело к обсуждению перфекционизма пациентки практически во всех сферах жизни и ее убеждения в обязанности быть идеальной, что противоречило ее убежденности в своей неспособности достигать целей. А значит, любая необходимость следовать повестке дня, в том числе собственной, приводила к увеличению тревоги и гнева, поскольку запускала ощущение депривации и инвалидации, а также осознание того, что у нее не будет «особого» положения, в котором, по ее мнению, она нуждается (и заслуживает). Таким образом, ее цель состояла в устранении любых повесток дня, включая собственную.
Совместная работа
Когнитивная терапия основана на идее объединения пациента и терапевта для изучения и модификации мыслей, поведения и чувств пациента. Бек (см.: Beck et al., 1979 [18] ; Padesky, 1996) подчеркивал важность взаимораскрытия в сократовском диалоге, в котором терапевт проводит пациента через ряд вопросов и ответов для выявления автоматических мыслей и допущений, а также изучения относящихся к ним логики и доказательств. От пациента ожидается честное обсуждение своих чувств и мыслей, работа с терапевтом для проверки их обоснованности.
18
Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. – СПб.: Питер, 2003. – Примеч. пер.
Некоторые пациенты при обсуждении перепрыгивают с вопроса на вопрос, часто внезапно отклоняясь от темы. Бывают моменты, когда трудно понять суть рассказа пациента. Одна из моих пациенток начинала сессию с повестки дня, но затем принималась скакать туда-сюда по несвязанным темам, погружаясь в не относящиеся к делу детали и замечания по поводу разных, незнакомых мне людей из ее жизни. Я прокомментировал тот факт, что ее рассказы отклонялись от темы, из-за чего мне было трудно следить за ее мыслями, и поинтересовался о возможной причине.
Это привело к обсуждению того, что отец-алкоголик и нарциссическая мать пациентки, похоже, никогда не прислушивались к ее детским потребностям. А значит, ей было неизвестно, о чем стоит говорить, а о чем – нет, поскольку ее родителей, казалось, никогда ничего не интересовало. Единственное, о чем ей позволяли говорить в семье, – это рассказывать интересные истории. Этим же она продолжала заниматься на терапии (и в жизни). В дальнейшем ощущение того, что ее не слышат, усилилось холодностью мужа и его постоянной критикой в ее адрес. Мне удалось, не критикуя, высказать ей свое мнение: «Поскольку для меня важны ваши потребности и чувства, я хотел бы иметь возможность следить за теми важными моментами, которые вы пытаетесь до меня донести. Возможно, ввиду того, что вы намного лучше знакомы с деталями и вовлеченными в ситуацию людьми, вы можете забыть, что я не знаю столько же, сколько вы. Я намного лучше пойму вас, если вы сможете ограничить ваш рассказ сутью, чтобы я не потерял мысль. Так вы сможете почувствовать себя услышанной и понятой».
Такая валидация чувств и потребностей пациентки очень отличалась от пережитых ею отсутствия внимания или критики со стороны родителей и мужа. Впоследствии большая часть терапии была сосредоточена на выявлении ее потребностей, прав и обучении ассертивности без потребности в одобрении окружающих. На самом деле ее «пассивное» поведение не было никаким «сопротивлением», скорее оно отражало ее потребность в научении новым способам выражения своих основных потребностей. Как ни странно, ей, как и многим людям, которым трудно сформулировать собственные потребности, прекрасно удавалось удовлетворять потребности других.