Преодоление сопротивления в когнитивной терапии
Шрифт:
Скрытый мотив этой пациентки – сосредоточение на недостатках терапевта, а не на ощущении собственной никчемности – был разоблачен путем непосредственного изучения ее вклада в «провал терапевта». Пациентка призналась, что всегда ощущала недостаток внимания родителей и соперничала со своими братьями. Более того, она верила, что единственный способ борьбы для нее – быть идеальной, то есть выглядеть идеально, достигать больших успехов и всегда угождать мужчинам. Это привело ее к восприятию жизни в стиле «все или ничего»: либо она останется без средств к существованию, либо у нее будет лучшая работа, либо она не будет работать; и либо она будет лучшей пациенткой, либо не будет пациенткой совсем.
Пациент
Например, одна женщина начинала сессию с пяти вопросов: «Я хотела бы поговорить о моем отце, работе, подруге Сьюзен, своем парне и о том, как я себя чувствую». Хотя вначале она согласилась считать рабочими проблемами первые два вопроса, в конечном счете ее внимание переместилось на другие темы. Примечательно, что она, казалось, не слышала ответы терапевта на свои вопросы и тут же перескакивала на следующую тему. В ответ на замечание терапевта по этому поводу она возразила, что ей предстоит решить слишком много проблем, чтобы перестать о них думать и говорить только об одной. По ее словам, «все они одинаково важны». Это привело к дискуссии о ее гипоманиакально-нарциссическом отце, пристававшем к ней с вопросами и выводами, а затем отвергавшем все ее ответы. Она сказала, что никогда не могла ему перечить. Терапия была для нее возможностью оказаться в центре внимания и удовлетворить потребность в валидации.
Пациент выносит на повестку дня свои чувства. Пациент может не принимать ориентированный на решение проблем подход и вместо этого выносить на повестку дня свои чувства: «Я бы хотел(-а) поговорить о том, как я устал(-а)» или «Я хотел(-а) бы рассказать о своей депрессии». Терапевт может ответить на эти запросы, спросив: «Вашу депрессию вызывает что-то конкретное?» или «Не могли ли бы вы сказать мне, какие мысли посещают вас во время депрессии?» Однако некоторые пациенты просто хотят поговорить о своих чувствах, попытки использовать с ними ориентированный на решение проблем подход могут привести к ощущению отсутствия валидации. Например, страдающая булимией пациентка сказала, что хочет поговорить о своих чувствах. Зная, что когнитивная терапия ориентирована на решение проблем, она отказывалась сосредоточиться на их решении, пока не смогла поговорить о своих чувствах. Терапевт указал ей на то, что она немного отходит от обычной повестки дня.
Терапевт: Как вам известно, обычно мы говорим о решении проблем, однако же вы хотите сосредоточиться на своих чувствах. Сколько времени нам следует им посвятить?
Пациентка: Не могли бы мы уделить им первые пятнадцать минут? Я хочу не оспаривать свои мысли или решать какие-то проблемы, а просто поговорить о том, что я чувствую.
Терапевт: Отлично (затем пациентка рассказывает о чувствах к своей матери, к бывшему возлюбленному и о стрессе на работе, сосредотачиваясь на непонимании себя другими, ощущении своей несостоятельности и подавленности). Почему вы считаете, что важно говорить о ваших чувствах вместо работы над решением проблем?
Пациентка: Думаю, потому, что я никогда не уверена в своих чувствах. Я не уверена, что в них есть какой-то смысл.
Терапевт: Вас кто-то заставил так думать и чувствовать?
Пациентка: Да. В моей семье было непозволительно иметь чувства. Отец был алкоголиком, и нам не разрешалось ничего говорить. Мама просто делала вид, что все хорошо.
Терапевт: Но, похоже, это было не так. Что вы чувствовали, когда ваша мать притворялась, что все в порядке?
Пациентка: Это заставляло меня чувствовать смущение и злость.
Терапевт: Подобные чувства испытывают многие люди в такой ситуации. Как вы себя чувствуете, когда я пытаюсь заставить вас составить повестку дня и сосредоточиться на решении проблем?
Пациентка: Иногда я думаю, что это хорошая идея. Вот почему я здесь. Но я думаю и о том, интересуют ли вас мои чувства.
Терапевт: Вызывает ли это в вас какие-то чувства?
Пациентка: Смущение и злость.
Пациент составляет повестку дня, но отказывается ей следовать. Возможно, больше всего терапевта смущает, когда пациент составляет повестку дня, но затем отказывается ей следовать. Это может происходить по нескольким причинам. Одна из них заключается в том, что в ходе обсуждения пациент начинает осознавать появление какого-то очень важного вопроса, не указанного в повестке дня, но с которым нужно разобраться. Вторая причина в том, что пациент сначала следует своей повестке дня, но затем понимает, что тема его слишком расстраивает. Поэтому он пытается ее сменить. Третья причина – в желании пациента «казаться» принимающим участие в процессе изменений, хотя на самом деле он не хочет меняться.
Рассмотрим случай, когда пациент сознает, что необходимо обсудить что-то более важное, и поэтому меняет повестку дня. Терапевту следует заметить изменение и сразу же спросить, по какой причине оно происходит. Затем пациент и терапевт могут договориться обсудить изначальную повестку дня в конце сессии или включить данный пункт в следующую повестку дня.
В случае изменения повестки дня из-за слишком расстраивающей пациента темы терапевт может сразу решить этот вопрос, заметив, что тема изменилась, а у пациента перед этим ухудшилось настроение. Например, женщина, считавшая, что мужа не волнуют ее чувства и сексуальные потребности, включила эти пункты в повестку дня. Однако после начала обсуждения терапевтом ее мыслей и чувств по этому поводу она сменила тему на свой график работы. Терапевт заметил, что пациентка изменила первоначальную повестку дня.
Терапевт: Я заметил, что мы начали говорить о ваших потребностях в браке, но потом вы сменили тему на обсуждение своего рабочего графика. О чем вы думали, когда мы обсуждали ваш брак?
Пациентка: Мои потребности не удовлетворяются, так что я сменила тему, потому что она меня слишком расстраивает.
Терапевт: Как вы считаете, что произойдет, если мы займемся этими потребностями на терапии?
Пациентка: Я еще больше расстроюсь.