Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы
Шрифт:
Очень часто после переживания чрезвычайного происшествия у взрослых людей возникают острый дистресс и явления вторжения травматического опыта. Однако в большинстве случаев эти состояния являются преходящими и спустя несколько недель или месяцев прекращаются без формирования травматического расстройства (Kleber, Brom, 1992). Явления вторжения, возникающие сразу после психотравмирующего переживания, можно считать проявлениями временного незначительного внутриличностного разделения, которое предшествует полной интеграции стрессового опыта. Однако у некоторых людей это разделение сохраняется на долгое время и приводит к появлению травматического расстройства. Так, исследования показывают, что ПТСР развивается примерно у 10–25 % взрослых с острым стрессовым расстройством (ASD; APA, 1994)
Личность характеризуется, в частности, взаимодействием среды и наследственности. Генетические факторы могут усугублять уязвимость к стрессовым ситуациям и формировать предрасположенность к развитию таких личностных особенностей, которые усиливают риск попадания в опасные ситуации (Jang et al., 2003). Однако до сих пор отсутствуют неопровержимые данные о прямой связи между наследственностью и склонностью к травматизации (Brewin et al., 2000; Emily et al., 2003; McNally, 2003).
Для сохранения относительной целостности личности после воздействия факторов экстремального стресса необходим высокий уровень психической эффективности. Если психическая эффективность и психическая энергия (которые будут подробно рассмотрены в части II и в главе 12) оказываются недостаточными для достижения полной интеграции травматического опыта, происходит структурная диссоциация. Психическая эффективность варьирует в широких пределах и зависит от индивидуальных особенностей, например, от возраста (повышается по мере взросления и, как правило, снижается к старости), а также от уровня физической и психической энергии, состояния физического и психического здоровья, настроения, эмоций, стресса. В норме психическая эффективность и психическая энергия сбалансированы и достигают достаточно высокого уровня, что позволяет индивиду интегрировать внутренний опыт в соответствии с возможностями актуального уровня развития (Jackson, 1931–1932; Janet, 1889; Meares, 1999; Nijenhuis, Van der Hart, Steele, 2002).
Интеграция затруднена, если человек избегает травматических воспоминаний, подавляет мысли о травматическом опыте, негативно относится к непроизвольному появлению собственных травматических воспоминаний или когда человек находится в состоянии истощения. Эти факторы являются предикторами ПТСР у детей (Ehlers, Mayou, Bryant, 2003) и у взрослых (Laposa, Alden, 2003; Marmar et al., 1996).
Мы полагаем, что при низком уровне психической эффективности люди чаще прибегают к таким ментальным действиям, как избегание, подавление или формирование негативных оценок и убеждений. Это особенно свойственно для ВНЛ, диссоциативной части личности, избегающей травматических воспоминаний. Впрочем, диссоциированные аффективные части личности (АЛ), фиксированные на травматических воспоминаниях, также порой избегают как ВНЛ, так и реальности.
Между развитием травматического расстройства и возрастом, при котором произошла психическая травма, есть связь. Чем моложе человек, тем больше вероятность появления расстройства, вызванного травмой. Эта закономерность была выявлена для ПТСР, сложного ПТСР, травматического пограничного расстройства личности, диссоциативного неуточненного расстройства первого типа (более мягкой разновидности расстройства диссоциированной идентичности) и РДИ (например: Boon, Draijer, 1993; Brewin et al., 2000; Herman, Perry, Van der Kolk, 1989; Liotti & Pasquini, 2000; Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, Van der Hart, Vanderlinden, 1998b; Ogawa et al., 1997; Roth, Newman, Pelcovitz, Van der Kolk & Mandel, 1997).
Симптомы диссоциации, которые появляются у индивида во время и после травматического события, указывают на трудности интеграции, по крайней мере, некоторых аспектов травматического переживания. Наличие диссоциативных, а также других симптомов, таких как выраженные изменения сознания коррелируют с последующим развитием серьезных травматических расстройств (Lensvelt-Mulders et al., 2008; Van der Hart, Van Engen, Van Son, Steele,
Lensvelt-Mulders, 2008; Ozer et al., 2003).
Психическая травма связана с переживанием «разрушительных» эмоций, таких как паника и эмоциональный хаос во время и после чрезвычайного события (Bryant, Panasetis, 2001; Conlon, Fahy, Conroy, 1999; Janet, 1889, 1909a; Resnick, Falsetti, Kilpatrick, Foy, 1994; Van der Hart, Brown, 1992). Повышение уровня физиологической реактивности после завершения психотравмирующей ситуации может, например, проявляться в повышении частоты сердечных сокращений (Shalev et al., 1998), а также в преувеличенной реакции испуга (Rothbaum, Davis, 2003), что некоторые авторы считают предикторами ПТСР.
При переживании разрушительных эмоций происходит подмена адаптивных действий дезадаптивными суррогатами, то есть происходит отказ в пользу реактивного реагирования от сложных действий, для которых необходимы рефлексивная мыслительная проработка и детальный последовательный план (Janet, 1909a; Van der Kolk, Van der Hart, 1989).
Симптомы повышенной физиологической реактивности традиционно включены в один из основных диагностических критериев ПТСР, однако в последнее время важная роль в посттравматических состояниях также отводится и явлениям гиповозбуждения (например: Lanius, Hopper, Menon, 2003; Nijenhuis, Den Boer, 2009). Не все люди испытывают гипервозбуждение во время чрезвычайного события, иногда вслед за проявлениями повышенной физиологической реактивности следует непроизвольное и значительное снижение уровня сознания (гиповозбуждение). Так, состояние повышенной физиологической реактивности может повлечь нарушение процессов сохранения информации в памяти, а после смениться чувством нереальности происходящего, блокированием эмоциональных реакций и анестезией. Несмотря на то, что некоторые элементы травматического опыта впоследствии могут быть воспроизведены в произвольном припоминании, все же подобные реакции препятствуют полной интеграции травматического опыта.
Смысл, который индивид придает событию (например, считает произошедшее проявлением божественной воли, наказанием, считает себя виновником событий) существенно влияет на развитие ПТСР (например: Ehlers et al., 2003; Koss, Figueredo, Prince, 2002). Дети обычно убеждены, что насилие и пренебрежение происходят по их собственной вине, потому что часто слышат обвинения в свой адрес со стороны насильника и других взрослых людей. Кроме того, дети часто не знают, как еще объяснить то страдание, которое причиняют им близкие (Salter, 1995). Восприятие события как угрожающего жизни связывается с диссоциацией (Marmar, Weiss, Schlenger et al., 1994; Marmar, Weiss, Metzler, Ronfeldt, Foreman, 1996).
То, как люди реагируют на событие, в определенной степени зависит от степени их готовности к тому, что произошло (например: Janet, 1928b; Morgan et al., 2001). И хотя трудно себе представить, как ребенок мог быть готов к (дальнейшему) хроническому насилию, исследования факторов устойчивости к факторам стресса и психической тарвмы могут помочь нам понять, как дети научаются адаптивно справляться с неблагоприятным опытом (Berk, 1998; Caffo, Belaise, 2003; Henry, 2001; Kellerman, 2001; McGloin, Widom, 2001). Это знание может пригодиться при оказании помощи детям с низкими интегративными возможностями.