Пропедевтика внутренних болезней
Шрифт:
В XIX столетии начинают бурно развиваться химия и физиология. Поэтому вполне естественно, что с этого времени полученные сведения начинают использоваться в клинике внутренних болезней как для диагностики заболеваний, так и для разработки новых методов лечения. В результате работ Эрлиха зарождается новая отрасль – химиотерапия. В конце XIX в. активно развивается физиологическое направление в медицине. Предыстория этих исследований берет начало в Древней Греции, когда после эпидемии чумы в Афинах было отмечено, что лица, переболевшие этим заболеванием, могли ухаживать за больными и повторно не заболевали. В 1798 г. англичанин Эдуард Дженнер заявил о возможности создания искусственной невосприимчивости к натуральной оспе путем вакцинации – заражая человека возбудителем менее опасной коровьей оспы. На сегодняшний день показано, что это связано с наличием редко встречающегося перекрестного иммунитета. Однако сам Дженнер это явление объяснить не мог, он взял его из практики, обратив внимание, что доярки, часто болеющие коровьей оспой, в дальнейшем не заболевали натуральной (человеческой) оспой. Этим феноменом заинтересовался Луи Пастер (1822–1895 гг.), который показал, что имеет место ослабление микробов. На основании данного принципа им разработана прививка от бешенства. Однако современное представление о механизмах иммунитета разработал И. И. Мечников, который занимался проблемами фагоцитоза (клеточный иммунитет), и П. Эрлих – создатель теории гуморального иммунитета. За свои работы в 1908 г. они оба были удостоены Нобелевской премии.
Такой функционально-физиологический подход к разрешению основных аспектов внутренней медицины продолжается и в настоящее время, однако наиболее бурно развиваются биология и генетика. Использование полученных при этом сведений позволило пересмотреть многие из наших знаний по терапии. Так, совершенно по-новому сейчас разбираются многие наследственные заболевания. Накопленные медицинские знания способствуют прогнозированию и предупреждению некоторых заболеваний. Приведем пример: различные гемоглобинопатии (т. е. неполноценность глобина, приводящая к патологии всей молекулы гемоглобина) встречаются почти у 40 млн человек на земном шаре. Заранее зная об имеющемся заболевании у родителей, можно предсказать судьбу их будущих детей. А следовательно, и предотвратить болезнь. Таким образом, современные знания генетики уже служат целям практической медицины. Поэтому для современного врача-интерниста необходимы хорошие и твердые знания по таким теоретическим дисциплинам, как биохимия, физиология, генетика и др. Знаний одной анатомии уже недостаточно. В связи с этим к изучению терапии студенты приступают только после ознакомления с указанными дисциплинами.
Отечественная терапевтическая школа
Основоположниками русской школы терапевтов принято считать профессоров Московского университета С. Г. Зыбелина и Ф. Г. Политковского, которые заведовали кафедрой практической медицины (XVIII в.).
Матвей Яковлевич Мудров, живший в конце XVIII – начале XIX в., был их учеником и прямым продолжателем дела. Придавая знаниям смежных дисциплин – физики, химии и т. д. большое значение, М. Я. Мудров всегда помнил, что основным объектом врачебной науки является живой человек. Поэтому он уделял большое внимание разработке системы детального опроса и осмотра больного с учетом его индивидуальных свойств. Мудров придерживался системы подробного осмотра больного, учитывая анатомические знания того времени. Большое внимание он придавал исследованию пульса, выделяя кризисный и симптоматичный варианты. Им же исследованы и описаны более тринадцати различных форм аритмий. Значительным достижением Мудрова явилось введение новой классификации болезней. В основу ее автор положил два основных принципа – физиологический (повышенная или пониженная раздражительность органов) и анатомический. М. Я. Мудров впервые четко сформулировал положение о необходимости лечения больного, а не болезни.
Заслугой Мудрова является также введение подробной истории болезни. По существу, он первый уделил внимание правилам написания истории болезни в сегодняшнем понимании слова. Велика роль Мудрова как педагога. Заведуя кафедрой в Московском университете, он воспитал целое поколение русских врачей. Неоспорим вклад ученого в развитие военной медицины и эпидемиологии. Он был истинным патриотом. После Отечественной войны 1812 г. им на собственные средства выстроен клинический институт и открыт факультет при университете.
Необходимо упомянуть о И. Е. Дядьковском и Г. И. Сокольском, активная врачебная деятельность которых протекала в первой половине XIX в. Г. И. Сокольский вошел в историю медицины как замечательный исследователь болезней сердца. Полностью восприняв методы физикального обследования больных – аускультацию и перкуссию, он выявлял изменения размеров сердца и динамику шумовых явлений. С его именем связано изучение ревматического поражения сердца.
Г. А. Захарьин (1829–1897 гг.) вошел в историю как педагог, уделявший большое внимание физиологическим методам исследования сердца. Им впервые было описано сифилитическое поражение сердца.
Среди представителей московской терапевтической школы XX в. следует упомянуть С. П. Виноградова, который активно занимался изучением болезней сердца и впервые предложил строгое соблюдение режима при инфаркте миокарда. Имя М. С. Вовси в истории медицины связано с изучением патологии почек. Его монография по этому вопросу с интересом воспринимается и современными врачами. Следующая крупная фигура – А. Л. Мясников, являясь воспитанником ленинградской школы, большую часть жизни провел в Москве, уделяя значительное внимание изучению болезней сердца – атеросклероза и гипертонической болезни.
Большим эрудитом и педагогом являлся Е. М. Тареев, в научные интересы которого входили изучение патологии печени, системные заболевания соединительной ткани и многое другое. Необходимо отметить, что Тареев – организатор и руководитель российских (в то время советских) нефрологов. Им была организована в Ленинграде первая учредительная конференция нефрологов, после чего такие съезды и конференции проводились при его жизни практически ежегодно.
Огромно влияние на развитие отечественной терапии Сергея Петровича Боткина. Являясь врачом широкого профиля, он придавал большое значение патофизиологической сущности болезни. Замечательный клиницист, он впервые ввел в лечебную практику лабораторные методы исследования. При руководимой С. П. Боткиным клинике создана большая исследовательская лаборатория, где некоторое время работал И. П. Павлов. Сложно найти отрасль терапии, где Боткин не оставил бы следа. Его замечательные лекции по сей день читаются с большим интересом. Выступая против узколокалистических концепций Вихрова, он пытался выявить зависимость течения болезни от окружающей среды. Показателен в этом отношении разбор С. П. Боткиным истории болезни пациентки с ювенильным хлорозом. Пытаясь подойти к этиопатогенезу заболеваний, он уделял большое внимание инфекционной сущности болезней. Так, на основании клинических данных им впервые была высказана мысль, что эпидемический гепатит является инфекционной болезнью. Признавая заслугу Боткина в этом отношении, мы называем эту патологию его именем (болезнь Боткина). Он считается основоположником военно-полевой терапии. Велика роль Боткина как педагога – он воспитал самую большую школу терапевтов в нашей стране.
С. П. Боткин родился в Москве, однако всю жизнь провел в Санкт-Петербурге. Он работал в Медико-хирургической академии, заведуя кафедрой факультетской терапии. Впоследствии большинство терапевтических кафедр в Санкт-Петербурге возглавили ученики Боткина. Так, в 1897 г. организован женский медицинский институт, где кафедрой терапии заведовал ученик С. П. Боткина – профессор М. М. Волков. Позднее на кафедру факультетской терапии был приглашен Г. Ф. Ланг – крупный кардиолог и организатор здравоохранения. Им впервые четко была разработана концепция гипертонической болезни, многие положения которой сохраняют свою актуальность до настоящего времени. Г. Ф. Ланг активно занимался изучением болезней системы крови и эндокринной системы.
Кафедрой госпитальной терапии в 1-м Ленинградском медицинском институте им. акад. И. П. Павлова в течение нескольких десятков лет заведовал М. В. Черноруцкий, который значительное внимание уделял вопросам конституции, а его ученики – вопросам пульмонологии.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней была организована в 1924 г. путем слияния двух небольших кафедр – диагностики и частной терапии, и с 1929 г. в течение 30 лет ею заведовал М. Д. Тушинский. Человек большой клинической эрудиции, он активно занимался различными вопросами внутренней патологии – от инфекционных болезней до заболеваний системы крови. Глубокие наблюдения Тушинского нашли отражение в описании ряда симптомов (симптом Битторфа – Тушинского и др.) патологии внутренних органов.
Изучение терапии начинается на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Пропедевтика и семиотика являются основными составными частями диагностики.
Пропедевтика – от греч. propaideuo – подготовительный, вводный. Следовательно, первоначально студенты проходят вводный курс в терапию, изучают основные методы исследования больного. Поэтому в течение первого полугодия происходит ознакомление с правилами поведения у постели больного и методами его обследования. Первоначально это может показаться скучным и малоинтересным. Однако только освоив эти азы, можно заниматься чем-либо более сложным. Полученные знания понадобятся на протяжении последующего обучения в институте и в дальнейшей работе.