Пропедевтика внутренних болезней
Шрифт:
Много позже М. Я. Мудров писал: «Нужно пробежать все места тела больного, начиная с головы до ног… вглядеться в лицо его, глаза, лоб, щеки, рот и нос, на коих часто, как на картине, печатается и живописуется образ болезни». Например, наличие одностороннего экзофтальма в большинстве случаев является следствием опухоли головного мозга (рис. 1.1, см. цв. вклейку).
В первую очередь оценивается общее состояние пациента, которое складывается из оценки положения больного в постели и состояния сознания. Общее состояние может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым и крайне тяжелым (терминальным).
Положение больного
Различают активное, пассивное и вынужденное положение
Активное – это такое положение, когда больной может произвольно изменять его (ходить, лежать, стоять), хотя при этом возможны болезненные или иные неприятные ощущения. Особенно важно выявить способность активно двигаться у лежачего больного, что свидетельствует о сохранности его сознания, возможности психического контроля над своей мускулатурой.
Пассивное положение наблюдается тогда, когда пациент из-за резкой слабости, большой кровопотери или утраты сознания сохраняет приданное ему горизонтальное, нередко крайне неудобное, положение. Чаще всего пассивное положение бывает обусловлено тяжелым поражением опорно-двигательного аппарата (тяжелые деформирующие полиартриты, остеоартрозы, ряд заболеваний периферической и особенно центральной нервной системы – инсульты).
Вынужденное – положение, которое занимает больной в силу того, что его вынуждает к этому та или иная особенность заболевания. Находясь в этом положении, пациент обычно облегчает свое состояние. Вынужденное положение стоя наблюдается при стенокардии (приступы грудной жабы). В момент появления боли за грудиной пациент застывает и проводит весь приступ стоя, не шевелясь, способствуя уменьшению потребности сердца в кислороде и тем самым облегчая боль или полностью ее устраняя. Наиболее часто вынужденное положение сидя встречается у больных, страдающих резкой одышкой или удушьем (чаще в ночные часы), независимо от причин их возникновения. Так, при приступе бронхиальной астмы пациент садится, наклоняется несколько вперед, фиксирует руки на спинке стула или подлокотнике. При этом он активно подключает вспомогательные дыхательные мышцы и облегчает экспираторное удушье. Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью принимают вынужденное сидячее или полусидячее положение (orthopnoe). При этом в опущенных нижних конечностях скапливается часть венозной крови, таким образом уменьшая венозный возврат к сердцу – облегчается одышка. Одновременно несколько опускается диафрагма, увеличивается объем легких, что также уменьшает выраженность одышки.
Вынужденное положение лежа на больном боку занимают больные крупозной пневмонией (плевропневмония) или экссудативным плевритом. При этом легочная одышка уменьшается за счет активной экскурсии здоровой половины грудной клетки и одновременно несколько уменьшаются боли в груди, связанные с поражением плевры при крупозной пневмонии.
Положение на боку с запрокинутой назад головой и поджатыми к животу ногами характерно для больных цереброспинальным менингитом (поза «легавой собаки»). При этом в некоторой степени уменьшается натяжение спинномозговых оболочек.
Состояние сознания
У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, оценивают их сознание. В более легких случаях оно бывает ясным, когда пациент четко ориентируется во времени и сам себя обслуживает, контактен, адекватно отвечает на вопросы. Различают четыре степени нарушения сознания:
1) помрачение, когда больной разумно отвечает на поставленные вопросы, но ответы звучат замедленно, отмечается безразличное отношение пациента к своему состоянию;
2) ступор, или оглушение, когда больной
3) сопор (отупение) – глубокое помрачение сознания; пациент находится в состоянии «спячки» и, выведенный из него громким окриком, плохо ориентируется и вновь быстро «отключается»;
4) кома характеризуется полной утратой сознания, которое не возвращается к больному, несмотря на окрик, толчки. Наступление комы свидетельствует о значительной тяжести заболеваний, ее обусловливающих. Так, кома развивается при тяжелом течении сахарного диабета (диабетическая кома), при значительной передозировке инсулина (гипогликемическая кома), у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью – ХПН (уремическая кома). Тяжелые, подчас необратимые расстройства мозгового кровообращения (кровоизлияние в мозг, тромбозы сосудов) вызывают мозговую кому. Все комы имеют серьезный неблагоприятный жизненный прогноз, чаще всего являясь необратимыми.
Противоположным вариантом рассмотренных нарушений сознания является возбуждение центральной нервной системы, вызванное ирритативными расстройствами сознания. Вначале больной беспокоен, возбужден, чрезмерно реагирует на окружающую обстановку, в дальнейшем у него могут искажаться представления о мире и окружающих. При более глубоких расстройствах сознания возникает бред (delirium), при котором наступает крайняя степень возбуждения: пациент пытается вырваться из палаты, куда-то бежать, в его сознании возникают совершенно искаженные, не соответствующие реальности представления, так называемые галлюцинации. Описанные симптомы встречаются у больных крупозной пневмонией, некоторыми инфекциями (сыпной тиф и др.), при тяжелом алкогольном опьянении.
Вслед за осмотром положения пациента в постели и оценкой его сознания необходимо охарактеризовать выражение лица, телосложение и конституциональный тип.
Выражение лица
Выражение лица может быть обычным, спокойным или иметь особенности, которые усиливаются по мере течения заболевания (например, страдальческое, «митральное лицо» и др.). Страдальческое лицо иногда называют лицом Гиппократа. Оно наблюдается у больных с разлитым перитонитом, перфорацией кишечника или желудка, кишечной непроходимостью, в агональном состоянии. При этом все черты лица заострены, глазницы запавшие, потускневшие, потухшие глаза, на лбу выступают мелкие капли пота.
Своеобразно «митральное лицо» пациентов с пороками двустворчатого клапана, чаще митральным стенозом (МС). Оно моложаво (гипоксия тканей), слегка отечно, с синим румянцем, фиолетово-синим цветом губ, кончика носа и ушных раковин. Распространение цианоза на спинку носа и щеки напоминает летящую бабочку («митральная бабочка»).
Определенным своеобразием отличается лихорадочное лицо: возбужденное выражение, ярко-красная окраска кожи (румянец), блестящие глаза.
Маловыразительное, бледное, отечное лицо со значительными отеками век, которые будто просвечивают, характерно для лиц, страдающих патологией почек (facies nephritica).
Лицо Корвизара специфично для больных с тяжелой сердечной недостаточностью. Оно отличается обрюзглостью, тусклостью слипающихся глаз, желтовато-бледным с синеватым оттенком цветом лица, постоянно открытым ртом с цианотичными губами, которыми больной словно ловит воздух.
Необычно выглядит лицо пациента при базедовой болезни (тиреотоксикоз). Оно отличается богатством мимики, крайней живостью. Отмечается пучеглазие (экзофтальм), необычный блеск в глазах, лицо выглядит гневным, раздраженным, а иногда испуганным.