Пропедевтика внутренних болезней
Шрифт:
Желтуха – это желтая окраска кожных покровов и видимых слизистых. Она обусловлена пропитыванием кожных покровов желчным пигментом – билирубином, который по тем или иным причинам в избытке поступает в кровь. Важно помнить, что для обнаружения желтухи любой степени выраженности необходимо естественное освещение.
Бронзовая (коричневая) окраска кожи, напоминающая цвет старой, потемневшей от времени бронзы, встречается в основном при патологии надпочечников – аддисоновой болезни. У таких больных часто наблюдаются пигментированные коричневатые складки ладоней.
Из других, менее часто встречающихся окрашиваний кожных покровов следует указать на землисто-серый оттенок кожи при злокачественных опухолях, а также окраску кожи цвета кофе с молоком при бактериальных (инфекционных) эндокардитах.
Кожные сыпи. Ряд общих заболеваний внутренних органов, а также острых инфекций сопровождается появлением на коже сыпей, отличающихся определенным своеобразием. Это покраснение – эритема (erythema), более ограниченный участок – пятно (macula), розеола (roseola), узелок (papula), пузырь (vesicula), гнойник (pustula), волдырь (urticaria), мелкое, точечное кожное кровоизлияние (petechia). Точное распознавание кожных сыпей имеет весьма существенное диагностическое значение в практике инфекциониста. Разнообразные, крайне похожие на вышеуказанные высыпания встречаются при аллергических реакциях на различные аллергены (бытовые, пищевые, лекарственные). Наиболее часто они проявляются в виде так называемой крапивницы (рис. 1.4, см. цв. вклейку).
Петехиальная сыпь (нередко обильная и густая) встречается при заболеваниях, объединенных в группу геморрагических диатезов. К ним относятся эссенциальная тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, или болезнь Шенлейн – Геноха, и др. Излюбленной локализацией сыпи при этих заболеваниях являются верхние и нижние конечности (разгибательные поверхности), шея, грудь, реже спина и живот. На конечностях сыпь обычно симметрична, массивна, густа (напоминает чулок).
Отдельные пузырьки (везикулы) могут появляться в виде изолированных высыпаний на лице, губах, крыльях носа. Такие высыпания получили название «герпес» (herpes). Развитие герпетической сыпи наблюдается при многих лихорадочных заболеваниях, в частности при крупозной пневмонии, гриппе и др.
Рубцы представляют собой результат завершившихся язвенных процессов либо заживления случайных ранений или специально проведенных оперативных вмешательств. При заживлении ран первичным натяжением образуются линейные рубцы, а при заживлении вторичным натяжением – звездчатые, широкие, пигментированные, имеющие неправильную форму. Иногда рубцы имеют вид мелких светлых линий в области боковых отделов живота у рожавших, чаще неоднократно рожавших женщин (striae gravidarum).
При затруднении оттока крови в некоторых отделах венозной системы развиваются коллатеральные венозные пути в коже и подкожной клетчатке. Таково, например, развитие подкожных коллатералей при портальной гипертонии на почве цирроза печени, когда расширяются вены вокруг пупка, образуя так называемую «голову Медузы». Точно так же при тромбозе воротной или нижней полой вены можно обнаружить под кожей передней брюшной стенки живота расширенные венозные сосуды как следствие развития коллатерального кровообращения. При опухолях средостения, сдавливающих верхнюю полую вену, под кожей (особенно передней поверхности грудной клетки, реже на спине и верхних конечностях) могут быть видны расширенные вены.
Эластичность кожи. После осмотра кожных покровов следует перейти к ощупыванию и определению тургора кожи, или эластичности, который определяется развитием подкожной жировой клетчатки. Нормальная кожа эластична. С целью определения тургора кожи нужно взять двумя пальцами и приподнять кожную складку на кисти: при сохранении тургора выпущенная из зажатых пальцев кожа моментально расправляется, при утрате кожей нормальной эластичности складка может сохраняться некоторое время и затем медленно расправляется. Потеря эластичности кожи как физиологическое явление имеет место у стариков. В остальных случаях это является патологическим признаком, наблюдается при резком истощении (кахексия), обезвоживании больного на фоне профузных поносов и рвот (холера и др.).
Изменение волосяного покрова. При общем осмотре больного определенное значение имеет степень развития волос в местах, где их присутствие является проявлением вторичных половых признаков. У женщин рост волос ограничивается областью лобка, у мужчин распространяется на промежность и вверх узкой полосой на кожу живота по ходу белой линии к пупку. Мужской тип оволосения у женщин, так же как и рост волос в необычных местах (лицо, грудь) – так называемый гирсутизм, – свидетельствует об эндокринной патологии. При железодефицитных анемиях имеет место сухость и ломкость волос, а также их ранняя седина.
Изменение ногтей. При ряде заболеваний внутренних органов наблюдается изменение ногтевых пластин. В норме ноготь имеет розоватый цвет, блестящую выпуклую поверхность, не имеет исчерченности. При железодефицитных анемиях, в связи с изменениями активности ферментов клеточного дыхания, содержащих железо в ногтевых пластинках, ногти истончаются, становятся тусклыми и ломкими, приобретают исчерченность (койлонихия). При инфекционном эндокардите (ИЭ) ногтевая пластина приобретает черты когтя хищной птицы, резко изменяя свойственную ей форму. При длительно существующих нагноительных заболеваниях легких (абсцесс легких и др.) ногти приобретают округлую форму, напоминают часовые стекла (рис. 1.5, см. цв. вклейку). Этот признак часто сочетается с утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног, напоминающих барабанные палочки, что обусловлено развитием периоститов (рис. 1.6, см. цв. вклейку).
Аналогичные изменения ногтей могут происходить при длительной работе с металлом.
Состояние питания. Это понятие подразумевает степень развития подкожного слоя. Для оценки используют метод пальпации – определяют толщину кожной складки на животе, рядом с пупком. В норме эта складка не должна превышать 2 см. При ожирении ее толщина увеличивается, при истощении, похудении она, напротив, уменьшается и может совсем отсутствовать.
Отеки
При осмотре кожных покровов лица, конечностей, туловища и поясничной области в патологических случаях обращает на себя внимание отечность, обусловленная скоплением жидкости в подкожной клетчатке. При этом если надавить на участок кожи, расположенный над поверхностью кости, то образуется углубление (ямка), которое сохраняется некоторое время после снятия надавливающего пальца. Отеки могут быть плотными и рыхлыми. Небольшая степень отечности, при которой не остается четкого углубления от давления пальцем, называется пастозностью. Отек всей клетчатки носит название анасарки (anasarca). Различают периферические и полостные отеки (асцит, гидроторакс и гидроперикард). Они могут быть сердечными (сердечная недостаточность), почечными (патология почек), голодными (недостаточное питание). Необходимо уметь дифференцировать отеки по клиническим признакам.