Провалы государства. Общество, рынки и правила

Долфсма Вилфред

2.1. Изменение отношений между рынком и обществом

Мы признаем, что функционирование рынков способно привести к увеличению благосостояния и благополучия. Данное положение получило различные теоретические обоснования и было подтверждено эмпирически. В этой главе мы отнюдь не пытаемся поставить его под сомнение, но указываем на «темные стороны» рынков. В процессе изменения или реформы существует реальный способ представления отношений между рынком и обществом и стороной «защиты», и стороной «обвинения». Мы разделяем позицию тех, кто защищает изменения. Для того чтобы четко и наглядно показать ее, обратимся к примеру реформ в сфере здравоохранения.

В стабильных условиях акторы, участвующие в той или иной деятельности, признают, что ее экономические аспекты «вложены» в более широкий социальный контекст; данная точка зрения представлена на рис. 2.2. Они признают и то, что мотивы, направляющие их действия, как и действия других людей, отражают ряд соображений, часть из которых является материально ориентированной, в то время как другая часть носит в большей степени реляционный, связанный с отношениями, характер (рис. 2.3). В условиях изменения «адвокаты» ссылаются на «чистую» ситуацию как на рис. 2.1, на котором рынок и общество представлены двумя отдельными сущностями

как с точки зрения сфер, так и с точки зрения мотивов. При этом они указывают на предполагаемые социально-культурные ценности, лежащие в основе рынка – транспарентность, ответственность и эффективность. Эти ценности служат ориентиром для тех, кто находится в поиске новых институциональных условий (см.: Dolfsma 2004). Возникновение новой стабильной ситуации означает, что изменившаяся деятельность с необходимостью вступает в отношения с окружающим ее обществом в целом, в результате чего появляются «примеси», «загрязнения». Тем не менее бифуркация между обществом и рынками (некоторыми) является достаточно серьезным (с неолиберальной точки зрения) основанием для проникновения первого в сферу последних. Даже в случае отсутствия убедительных свидетельств в пользу реформы, когда утверждения о ее влиянии вызывают только растерянность, могут раздаваться голоса, настаивающие на том, что отсутствие желаемых результатов вызвано тем, что пока были осуществлены лишь частичные преобразования. Политические следствия данной точки зрения очевидны: расширение рыночной области на эти неэкономические/рыночные области необходимо для создания «соответствующих условий». Следствием же возникновения последних становится повышение эффективности, а значит и благосостояния (понимаемого согласно паретианской/утилитарной структуре). Так и произошло в случае реформ в здравоохранении (Light 2001a), подробный разбор которых приводится ниже.

2.2. Здравоохранение

В последние годы во многих странах сфера здравоохранения является объектом непрерывных реформ, подразумевающих возрастающую роль рынка (McMaster 2002). Их экономическое обоснование по большей части базируется на предположении, что здоровье и здравоохранение могут рассматриваться как товары [8] . Действительно, любая реформа, ориентированная на рынок, требует все более частого обращения к контрактуализации отношений между сторонами, расширению договорной сферы, идет ли речь о пациенте и враче, или, как это имеет место в Великобритании, о вертикально дезинтегрированных частях системы. Учитывая стремление подвести все действия под рубрику эффективности, эта расширенная кодификация сопровождается апелляцией к множеству количественных показателей. Более того, такого рода шаги вращаются вокруг выработки монетизированных показателей ценности и технических приемов экономической оценки, указывая на превращение здравоохранения в товар [9] . Ценность деятельности концентрируется в меновой ценности, в противоположность потребительской ценности; отсюда требование измеримости, поддерживающее сосредоточенность на результатах, посредством таких показателей, как индикаторы деятельности. Все это поощряет тенденцию и установку на консеквенциализм.

8

Взяв в руки любой стандартный учебник по экономике здравоохранения, вы убедитесь в том, что здоровье и здравоохранение рассматриваются как «особые товары» (см. например: Folland et al. 1997; McGuire et al. 1988).

9

Исходя из идеи К. Поланьи о «товарной фантазии» (Polanyi 1944; Поланьи 2002) и известного «товарного фетишизма» К. Маркса (Marx 1990; Маркс 1960), товар определяется как потенциально монетизируемая вещь, которая может быть продана за деньги, что позволяет определить и передавать права собственности на этот объект (Fine 2002; Polanyi 1944; Поланьи 2002).

В сущности, все это включает в себя «рынок» и ссылки на рынок, которые приобретают больший вес, нежели ссылки на другие организационные механизмы. Размышляя о происходящих изменениях, можно прийти к выводу, что они указывают на то, что рассматривавшиеся нами три точки зрения на отношения между рынком и обществом помогают лучше понять процесс. Кроме того, бросается в глаза, что способ защиты и осуществления изменений, по крайней мере в случае здравоохранения, предполагает удаление из системы в попытке создания чистого рынка de novo ряда элементов, рассматриваемых как неэкономические (Light 2001 a, b). Для специалистов по институциональной и социальной экономической теории очевидно, что такого рода попытки обречены на провал. В новой конфигурации подсистеме придется поддерживать отношения с другими подсистемами и обществом в целом (Light 2001a). Между ними никогда не существует четких и ясных границ; они изменчивы и проницаемы. Кроме того, «примеси» (мотивы) – при условии, конечно, что перед этим от них удалось избавиться – вновь проникают и в саму подсистему, которая, как полагали, нуждалась в «очистке».

Мы рассматриваем возможность того, как неизбежность возвращения к ситуации «инфицированности» – существующей лишь в головах теоретиков чистого рынка – может быть показана с точки зрения индикаторов, введенных самими такого рода адвокатами в поисках способа переделки системы. Поскольку ожидания «адвокатов» так и не сбылись, пришлось предлагать новые программы реформ (Hendrikse and Schut 2004), пришлось повторно предпринимать меры и встраивать механизмы. Поскольку такого рода меры и механизмы не позволяют предусмотреть все возможные в будущем обстоятельства, а также потому, что такого рода меры и механизмы неизбежно дополняют друг друга во взаимосвязанных областях, ограниченное влияние новых программ реформ было ожидаемым. В экономической теории эти два довода являются общепризнанными (Milgrom and Roberts 1990). Например, занятые в секторе люди изменяют свое поведение так, чтобы действовать согласно условиям введенных рыночных механизмов и мероприятий, но в действительности они способны «перехитрить» их, что отрицательно сказывается на эффективности. В некоторых случаях это является прямым нарушением условий, как в Великобритании, где участники сектора проводят встречи с целью координации деятельности, что прямо запрещено государственными нормами и правилами, а также договорами. В данном случае используются установленные в прошлом «социетальные» связи – отношения с людьми, которым можно доверять (Light 2001 a, b).

В то же время

в здравоохранении все большее значение придается управлению предоставлением услуг, в частности методами, усиливающими воздействие финансовых стимулов (на врачей), а также предусматривающими использование ценообразования. Самое пристальное внимание уделяется вопросам отчетности и применению экономической риторики (используемой представителями мейнстрима) и дискурса (см., например, Fitzgerald 2004; chapter 8). По мере изменения риторики и дискурса здравоохранения новые метрики, новые показатели приобретают все большее распространение. Как теоретически обосновал и показал на большом количестве примеров из разных сфер жизни Витольд Кула, вновь введенные меры и показатели быстро «встраиваются» в существующие методы и практические приемы (Kula 1986), отчасти подрывая область своего применения (см.: Light 2001a). Как утверждают Джон Дэвис и Роберт Макмастер, реформа здравоохранения, и обосновывающая ее экономическая теория, по всей видимости, поощряют изменения характера медицинской помощи, предоставляемой системой здравоохранения (Davis and McMaster 2004). На образ действий и поведение врача в какой-то степени влияют социальные обязательства, обусловленные членством и принадлежностью к профессиональной группе, принесшей клятву Гиппократа. Пристальное внимание к измеримости и эффективности «разъедает», разрушает доверие, которое лежит в основе кооперации в рамках системы здравоохранения, необходимой для оказания (эффективной) медицинской помощи (Hunter 1996). Обстановка высокого доверия замещается обстановкой низкого доверия, когда рычаги контроля оказываются в руках разных людей с различными воззрениями на «должную помощь» (Fitzgerald 2004; chapter 8). Происходит маргинализация профессионального мнения. Вопрос о том, целиком ли это противоречит социальным отношениям, ассоциирующимся со все более частыми обращениями к шагам рыночного типа, таким как измерение результатов деятельности, монетизация стимулов и контрактуализация взаимодействий, является спорным. Тем не менее в некоторых недавних антропологических и этнографических научных трудах высказывается предположение о том, что изменения в механизмах управления предоставлением медицинской помощи приводят к изменению ее сущности, ее природы (см., например: Fitzgerald 2004; van der Geest and Finkler 2004). Отсюда ориентация на рынок поощряет менеджеров службы здравоохранения к принятию более абстрактной и обезличенной точки зрения на процесс оказания помощи, близкой к декартовскому подходу (Davis and McMaster 2007) [10] . Это контрастирует с более личностным фокусом части, хотя и не всех, клинических услуг, что может привести к конфликту и дезориентации агента (Fitzgerald 2004), а также к более узкой и редукционистской точке зрения на медицинскую помощь.

10

На возможность изменения природы помощи (ухода) в результате институциональных перемен указывается и в ряде источников феминистской направленности (см., например: Folbre and Nelson 2000).

Концептуализация рынков как отдельных сфер, на которой основывались реформы, носила чрезмерно ограничительный характер, не соответствовавший концептуализации потенциального влияния рынков на общество, благосостояние и благополучие. Благодаря научным достижениям, в первую очередь К. Поланьи, М. Грановеттера и Дж. Ходжсона, стала возможной иная, более реалистичная, концептуализация соотношения рынка и общества. Этот подход расширяет представление о благосостоянии за пределы монетизированных параметров экономической ортодоксии и проникает в политические дебаты, благодаря признанию того, что функционалистская интерпретация рынка основывается на специфическом подходе к его связи с обществом.

2.3. Заключение: рынки, общество и благосостояние

В этой главе мы представили различные точки зрения на соотношение рынка и общества: рынок как отдельная сфера, рынок как вложенная область и «примесный» рынок. Как представляется, использование этих характеристик предполагает возможность проведения границ между различными областями. Но здесь возможны проблемы. Рассматривая в этой главе растущую роль рынка, как и в случае с реформой систем здравоохранения во многих развитых странах, мы говорим не об увеличивающемся в количественном смысле рынке, а о качественном расширении рыночной сферы, которая проникает в другие, смежные с ней области.

В процессе изменений, направленных на расширение роли рынка, на первый план выходит одна из рассматривавшихся нами точек зрения – экономика как отдельная от общества сфера. Она превращается в движущую силу институциональных изменений. Применительно к здравоохранению мы утверждали, что введение любых новых показателей такого рода отнюдь не привносит предполагаемый контекст чистого рынка. Эти новые показатели с необходимостью должны вновь встраиваться в общество, поскольку к системе в целом добавляются «примеси» – (вновь) возникающие «другие» неэкономические мотивы. Внедрение в «гибридный» контекст элементов чистого рынка совсем не обязательно приводит к росту благосостояния, не говоря уже о благополучии.

Представление о благосостоянии, в первую очередь с паретианской точки зрения, зависит от понимания рынка как отдельной от общества сферы. Имеется в виду, что «рынок» рассматривается одновременно как (необходимое) понятие, посредством которого достигается понимание благосостояния, и как требование об агрегировании индивидов, исполнение которого позволяет нам содержательно рассуждать об общественном благосостоянии. Казалось бы, в интересах измерения благосостояния мы должны принять, что общество = экономике. Для того чтобы возникла возможность понимания, в соответствии с которым общество в целом вносит вклад в повышение благосостояния, необходимо распространить идею рынка на пока свободные от нее сферы. В то же время мы утверждаем, что эта концептуализация рынка, а также интерпретация его соотношения с обществом, должны быть гораздо более сложными, допускающими изменение границ между двумя сферами, что позволяло бы «вступить в игру» различным мотивам, а также предложить понятие благосостояния, более близкого к благополучию. Предлагаемый подход противоречит положениям мейнстрима экономической теории, паретианской перспективы благосостояния (см.: Dolfsma 2005), а также точке зрения на экономику как на отдельную сферу. Благополучие более свободно связано с рынками и в еще меньшей степени подвержено их влиянию – положительному или отрицательному – в зависимости от развития рынков, их расширения, а также от процессов поступления в них «примесей» или очистки. Делать выводы о степени благополучия мы можем, конечно же, только после того, как «осядет пыль», поднятая изменением границ между рынком и обществом.