Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Главными признаками являются изменения аффекта или настроения, остальные симптомы выводимы из этих изменений и вторичны.
Дифференциальная диагностика
Аффективные расстройства отмечаются при многих эндокринных заболеваниях (тиреотоксикозе и гипотиреозе), болезни Паркинсона, сосудистой патологии головного мозга. При органических аффективных расстройствах присутствуют симптомы когнитивного дефицита или расстройства сознания, что не характерно для эндогенных аффективных расстройств. Следует также дифференцировать их при шизофрении, однако при этом заболевании присутствуют другие характерные продуктивные или негативные симптомы. Кроме того, маниакальные и депрессивные состояния обычно атипичны и ближе к маниакально-гебефренным или апатическим депрессиям.
Терапия
Терапия складывается из лечения собственно депрессий и маний, а также профилактической терапии. Терапия депрессий включает в зависимости от глубины широкий спектр препаратов: от флуоксетина, леривона, золофта, миансерина до трициклических антидепрессантов и ЭСТ. Применяется также терапия депривацией сна и фотонная терапия. Терапия маний складывается из терапии возрастающими дозами лития при контроле их в крови, применения нейролептиков или карбамазепина, иногда бета-блокаторов. Поддерживающее лечение осуществляется карбонатом лития, карбамазепином или вальпроатом натрия.
Маниакальный эпизод (F30)
Классификация эпизодов мании в зависимости от степени выраженности включает: гипомании, мании без психотических эпизодов и мании с психотическими эпизодами.
Клиника
Под гипоманией понимают легкую степень мании, при которой изменения настроения и поведения долговременны и выражены, не сопровождаются бредом и галлюцинациями. Повышенное настроение проявляется в сфере эмоций как радостная безоблачность, раздражительность, в сфере речи — как повышенная разговорчивость с облегченностью и поверхностными суждениями, повышенная контактность. В сфере поведения отмечается повышение аппетита, сексуальности, отвлекаемость, снижение потребности во сне, отдельные поступки, преступающие рамки морали. Субъективно ощущается легкость ассоциаций, повышение работоспособности и творческой продуктивности. Объективно увеличивается число социальных контактов и успешность.
Парциальными симптомами скрытой мании могут быть моносимптомы следующего типа: расторможенность в детском и подростковом возрасте, уменьшение потребности во сне, эпизоды повышения творческой продуктивности с переживаниями вдохновения, булимия, повышение полового влечения (сатириазис и нимфомания).
Пациент О., 32 года. По характеру общительный и активный. По специальности работник мелкой фирмы. Последнюю неделю стал меньше спать в связи с тем, что осуществлял новый проект на своей работе. Считал, что дома все ему мешают, поэтому приходилось работать по ночам. Был задержан милицией ночью в связи с тем, что с большой скоростью ездил на роликовых коньках по центральным улицам, громко распевая песни. Через несколько дней вступил в конфликт с персоналом ресторана, когда посчитал, что ему принесли неверно приготовленное блюдо. Вступал в споры со всеми на работе, так как считал, что «его идеи самые передовые».
Диагностика
Основными критериями являются:
1. Повышенное или раздражительное настроение, что является аномальным для данного индивидуума и сохраняется по меньшей мере 4 дня.
2. Должны быть представлены не менее 3 симптомов из числа следующих:
• повышенная активность или физическое беспокойство:
• повышенная говорливость;
• затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость;
• сниженная потребность в сне;
• повышение сексуальной энергии;
• эпизоды безрассудного или безответственного поведения;
• повышенная общительность или фамильярность.
Дифференциальная диагностика
Гипоманикальные эпизоды возможны при гипертиреозе. В этом случае они сочетаются с вегетативными реакциями, повышением температуры, заметен симптом Грефе, экзофтальм, тремор; пациенты отмечают «внутреннюю дрожь». Гипомания может быть также на фазе пищевого возбуждения при анорексии или при применении лечения голоданием. При истинной гипомании аппетит, напротив, повышен. Гипомания характерна также при интоксикации некоторыми психоактивными веществами, например: амфетаминами, алкоголем, марихуаной, кокаином. Но в этом случае присутствуют другие признаки интоксикации: изменение размеров зрачков, тремор, вегетативная реакция.
Терапия
В терапии применяются малые и средние дозы карбоната лития или других препаратов лития (литосан, литобид), малые дозы карбамазепина.
Клиника
Главным отличием от гипомании является то, что повышенное настроение сказывается на изменении норм социального функционирования, проявляется в неадекватных поступках; речевой напор и повышение активности не контролируются пациентом. Повышается самооценка, и высказываются отдельные идеи собственной значимости и величия. Возникает субъективное ощущение легкости ассоциаций, повышена отвлекаемость, краски окружающего мира воспринимаются более яркими и контрастными, различаются более тонкие оттенки звуков. Ускоряется темп течения времени и значительно сокращается потребность во сне. Повышается толерантность и потребность в алкоголе, повышается сексуальная энергия и аппетит, возникает тяга к путешествиям и приключениям и вследствие этого постоянная опасность заражения венерическим заболеванием и попадания в истории с непредсказуемыми последствиями. Благодаря скачке идей возникает множество планов, реализация которых лишь намечается. Пациент стремится к яркой и броской одежде, говорит громким и позже хриплым голосом, он делает множество долгов и дарит деньги едва знакомым людям. Он легко влюбляется и уверен в любви к себе всего мира. Собирая множество случайных людей, он устраивает праздники в долг..
Пациентка С., 25 лет, студентка университета. Однажды утром, проснувшись, обнаружила, что мир изменился, стал ярким и насыщенным. Много говорила, за час сделала то, что планировала целый месяц. В университете обращала на себя внимание яркой броской одеждой, и хотя ранее не пользовалась косметикой, теперь закупила ее на крупную сумму, заняв деньги у подруг. Решила, что должна выйти замуж за иностранца, вела активную переписку по интернету, одновременно в одно и то же кафе приглашала 5 мужчин которым она нравилась. На вечеринках громко пела песни, безудержно танцевала. Вновь заняв деньги, купила цветы, которые преподнесла своему преподавателю. Всем объяснялась в любви. Ночью писала стихи и задумала начать диссертацию. Не сдав сессию, отправилась в другой город навестить свою подругу, с которой не виделась 2 года. Узнав, что она замужем, пыталась соблазнить ее мужа, вступила с подругой в драку. Состояние продолжалось 2 недели.
Диагностика
Главными симптомами мании являются следующие:
1. Повышенное, экспансивное, раздражительное (гневливое) или подозрительное настроение, которое является необычным для данного индивидуума. Изменение настроения должно быть отчетливым и сохраняться на протяжении недели.
2. Должны присутствовать минимум три из числа следующих симптомов (а если настроение только раздражительное, то четыре):
• повышение активности или физическое беспокойство:
• повышенная говорливость («речевой напор»):
• ускорение течения мыслей или субъективное ощущение «скачки идей»:
• снижение нормального социального контроля, приводящее к неадекватному поведению:
• сниженная потребность во сне:
• повышенная самооценка или идеи величия (грандиозности);
• отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности или планах;
• опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого больным не осознаются, например: кутежи, глупая предприимчивость, безрассудное управление автомобилем;