Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Терапия
В лечении разделяется лечение приступа и профилактическая терапия последующих приступов. При лечении депрессивно-параноидного приступа применяют нейролептики и трициклические, тетрациклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, вельбутрин, мапротилин). При лечении экспансивнопараноидных состояний также используют нейролептики (иногда бета-блокаторы) и литий или карбамазепин. Профилактическая терапия основана на применении поддерживающих доз карбоната лития (контемнола, литинола, литобида) в дозах до 400–500 мг или карбамазепина в дозах до 200 мг, иногда — препаратов вальпроевой кислоты. При депрессивно-параноидных эпизодах применяется также ЭСТ.
Для данного типа характерны критерии шизоаффективного расстройства на маниакальном или экспансивно-маниакальном фоне.
Критерии шизоаффективного расстройства на депрессивном фоне. Смешанный тип (F25.2)
Критерии шизоаффективного расстройства и смешанного биполярного аффективного расстройства.
Другие неорганические психотические расстройства (F28)
К указанной группе относятся психозы, которые не соответствуют критериям шизофрении, шизоаффективных и аффективных расстройств. В частности, к ней относятся редкие случаи хронических функциональных галлюцинаторных психозов. Галлюцинации при таких психозах протекают на фоне полной критики, однако при объективных исследованиях не удается найти им органического (очагового) обоснования.
Пациент Р., 56 лет. По специальности инженер, доцент университета. Высоко ценится на работе за исключительное трудолюбие. Эмоционально адекватен и синтонен, имеет большую и дружную семью. После защиты диссертации в возрасте 30 лет стал испытывать постоянные слуховые псевдогаллюцинации, которые продолжаются ежедневно уже более 25 лет. Это голоса мужчины и женщины, которые обсуждают друг с другом бытовые проблемы вполне мирным тоном. Они бывают громче и тише, но исчезают только тогда, когда он, отвлекаясь, занимается размышлениями, читает или фиксируется на содержании лекции студентам. Когда Р. отдыхает, голоса усиливаются, поэтому он вовсе отказался от отпусков, а просыпаясь, обязательно читает книгу, так как в ином случае голоса появляются сразу, как только он открывает глаза. Р. никому не рассказывал о голосах и сам боролся с ними, но с годами он заметил, что по мере ухудшения памяти голоса стали сильнее. Полное обследование, включая ЭЭГ, КТ и ЯМР, не выявило никакой патологии, неврологические знаки также отсутствуют. При приеме нейролептиков, антиконвульсантов и транквилизаторов голоса только усиливаются, так как возникает «заторможенность, исключающая собственные мысли, а именно они и тормозят голоса».
7.4. Аффективные расстройства настроения (F3)
Разделение аффекта и настроения обусловлено тем, что под аффектом понимается яркое выражение эмоций, которое находит отражение в поведении, под настроением понимается сумма эмоций за определенный промежуток времени, которые часто, но не всегда, проявляются в поведении и могут успешно скрываться. К кругу аффективных расстройств, наряду с маниями и депрессиями, реккурентными, биполярными и хроническими аффективными расстройствами, относятся такие синдромы, как сезонное изменение веса, вечерняя тяга к углеводам, предменструальные синдромы, часть подростковой агрессивности, а также «северная депрессия», возникающая у мигрантов на северные широты в период полярной зимы. Эти синдромы пока не включены в классификацию.
Этиология и патогенез
Эмоция проявляется в поведении (например, в мимике, позе, жесте, особенностях социальных коммуникаций, мышлении) и субъективно описывается в структуре переживания. Когда над ней утрачивается контроль, эмоция достигает степени аффекта и может привести к аутодеструкции (суицид, самоповреждение) или деструкции (агрессия).
Аффективные расстройства (биполярные, реккурентные, дистимические) имеют несколько звеньев этиологии и патогенеза.
Генетическими причинами заболеваний может быть аномальный ген в 11 хромосоме, хотя существуют теории генетического разнообразия аффективных расстройств. Предполагается существование доминантной, рецессивной и полигенной форм расстройств.
Биохимическими причинами является нарушение активности обмена нейротрансмиттеров — их число снижается при депрессиях (серотонин) и повышается при маниях, а также катехоламинов — дефицит катехоламинов отмечается при депрессиях.
Нейроэндокринные причины выражаются в нарушении ритмики функционирования гипоталамо-гипофизарной, лимбической системы и эпифиза, что отражается на ритме выброса релизинговых гормонов и мелатонина. Процессы связаны с фотонами дневного света. Это косвенно влияет на целостную ритмику организма, в частности на ритм сна — бодрствования, сексуальной активности, еды: ритмы систематически нарушаются при аффективных расстройствах.
Теории утраты социальных контактов включают когнитивную и психоаналитическую интерпретации. Когнитивная интерпретация основана на изучении фиксации депрессогенных схем типа: плохое настроение — я не могу ничего поделать — моя энергия падает — я бесполезен — настроение снижается. Эта схема отражается на личностном и социальном уровне. Стилистика депрессивного мышления предполагает отсутствие плана будущего. Психоаналитические концепции объясняют депрессию регрессией на нарциссизм и формированием ненависти к себе; нарцистические элементы обнаруживаются в самопрезентации и эксгибиционизме также при маниях.
Причиной аффективных расстройств могут быть стрессы: негативный (дистресс) и позитивный (эустресс). Серии стрессов приводят к перенапряжению, а затем — к истощению как последней фазе основного адаптационного синдрома и развитию депрессии у конституционально предрасположенных личностей. Наиболее значимыми стрессорами являются смерть супруга/супруги, ребенка, ссоры и утрата экономического статуса.
Основой психобиологии аффективных расстройств является нарушение регуляции в спектре агрессивного-аутоагрессивного поведения. Селективным преимуществом депрессии является стимуляция альтруизма в группе и семье; очевидным преимуществом в групповом и индивидуальном отборе отличается и гипомания. Этим объясняется устойчивая цифра подверженности аффективным расстройствам в популяции.
Распространенность
Подверженность аффективным расстройствам составляет 1 %, соотношение мужчин и женщин примерно одинаково. У детей они встречаются редко. Достигают максимума к возрасту 30–40 лет.
Клиника
Основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения, уровня моторной активности, активности социального функционирования. Другие симптомы, например изменение темпа мышления, психосенсорные расстройства, высказывания самообвинения или переоценки, вторичны по отношению к этим изменениям. Клиника проявляется в виде эпизодов (маниакальных, депрессивных) биполярных (двухфазных) и реккурентных расстройств, а также в форме хронических расстройств настроения. Между психозами отмечаются интермиссии без психопатологических симптомов. Аффективные расстройства почти всегда отражаются в соматической сфере (физиологические отправления, вес, тургор кожи, и т. д.).
К спектру аффективных расстройств относятся: сезонное изменение веса (обычно нарастание веса зимой и его снижение летом в пределах 10 %); вечерняя тяга к углеводам, в частности к сладкому перед сном; предменструальные синдромы, выражающиеся в снижении настроения и тревоге перед месячными; а также «северная депрессия», которой подвержены мигранты на северные широты (она отмечается чаще в период полярной ночи и обусловлена недостатком фотонов).
Диагностика