Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Клиника
1. Существование двух или более различных личностей внутри индивида, но только одна присутствует в данное время;
2. Каждая личность имеет собственную память, предпочтения и особенности поведения и временами.(периодически) захватывает полный контроль над поведением индивида;
3. Имеется неспособность вспомнить важную для личности информацию, что по масштабам превосходит обычную забывчивость;
4. Симптомы не обусловлены органическими психическими расстройствами или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. То есть можно заметить существование у индивидуума двух или более
разных личностей, проявляющихся неодновременно, одна из которых доминантна; но ни одна не имеет доступа к воспоминаниям другой. Смена личностей внезапна и связана с травматическими событиями.
В классической литературе описаны следующие случаи.
Магу Reynolds
В 1811 году у 18-летней дочери священника начинается приступ слепоты и глухоты после чтения книги, который продолжается 5 месяцев. Она засыпает и, проспав 18 часов, просыпается, как будто вновь родившейся.
Ansel Borne
В 1887 году житель Род Айленда Ansel Воrnе безо всяких оснований исчезает из дома и появляется через 2 недели в Пенсильвании в Норристоуне под именем A. J. Brown, снимает комнату и ведет спокойную жизнь, занимается бизнесом посещает церковь. Через 6 недель утром во сне он слышит голос, который его будит. Проснувшись, он не понимает, где он, а заглянув в окно, обнаруживает совершенно незнакомую улицу. Он не помнит, кто он и откуда, но сосед окликает его как мистера Brown, и с этого момента, расспрашивая его и окружающих, он восстановил место, время и собственные привычки, память на Ansel у него не восстановилась. Пациентам занимался W. James.
FelidaX
Замечательно, что эта пациентка наблюдалась 30 лет доктором Е. Azam (1887). Будучи девушкой интеллигентной и спокойной, в 13 лет она начинает проявлять признаки истерии, у нее появляются алгии и анестезии по типу перчаток, затем она впадает в глубокий сон, и у нее возникает сознание № 2 на протяжении 1–2 часов, затем вновь сон, и сознание № 1 восстанавливается на 5–6 дней. Во втором сознании она очень подвижна, улыбчива и смешлива, у нее нет симптомов истерии, и поэтому это состояние трудно назвать болезненным. В этом сознании она все помнит о состоянии № 1, но в сознании № 1 она ничего не помнит о сознании № 2. Этот случай похож на многие аналогичные случаи в практике многоличностных расстройств. Переход из одного состояния в другое мог наблюдаться после ночного и дневного сна. С годами продолжительность сознания № 2 удлинялась, a № 1 укорачивалось. Затем в последние годы сознание № 2 зафиксировалось и наступило выздоровление от истерических симптомов, черты характера стали совершенно гармоничными.
Испанская Мария
D. Cory (1919) описывает даму 29 лет, которая до этого, 3 года назад, перешла, как она выражается, «из состояния А в состояние Б». Сначала (А) она была застенчивой и робкой, стеснительной и неумелой, любила музицировать, затем она стала (Б) агрессивной, живой, активной и прекрасно пела. Переход происходит после смерти отца на фоне астении, она в короткий промежуток времени переживает период слуховых псевдогаллюцинаций, в возбуждении начинает танцевать и прыгать на кровати с проявлениями радости. Далее наблюдается обратный переход в А. Сам переход наступает под влиянием учащенного дыхания: вот А сидит вечерам одна и музицирует, затем начинает глубже дышать и петь, затем ее охватывает одержимость сознанием Б. Это «что-то», заставляющее ее петь, быть веселой и активной, — дух давно умершей испанской женщины. Под его влиянием в Б она говорит по-английски с испанским акцентом. А помнит Б и наоборот, все зависит от доминирования А или Б сегодня. Одна личность при этом наблюдает и критикует вторую. Б — старше, практичнее, даже расчетливее, она стремится к изучению испанского и итальянского языков и культуры. У А слабый робкий голос, у Б — звучный и певучий. Конечно, для испанской одержимости были основания, дело в там, что у ее опекуна (сменившего отца в пубертате) мать была испанка. Главное состоит в том, что Мария не амнезировала свои сознания и даже могла ими управлять.
Chris Costner Sizemore
Эта женщина обладала тремя личностями: «Белая Ева», «Черная Ева» и «Жан». Ей принадлежит прекрасный бестселлер (Ch. Sizemore, 1977), в котором описана вся психодинамика случая. Все новые личности образовывались под влиянием стрессов, связанных со сценами насилия, но «Белая Ева» была матерью и домашней хозяйкой, «Черная Ева» была любительницей кабачков, активной ночной жизни, «Жан» была зрелой личностью, пытающейся примирить Ев, последняя личность отражала тенденцию к интеграции. Амнезии личностей вновь нет.
Вillу Milligan
Это самый известный случай многоличностного заболевания, поскольку впервые этот диагноз был поставлен американскими психиатрами при проведении судебно-психиатрической экспертизы (D. Keyes, 1981). Билли был арестован в 1977 году по подозрению в серийных убийствах, похищении детей и ограблениях. У него было установлено 24 личности обоего пола и разного возраста, среди которых две были доминантными. Первая — Артур, англичанин, который говорил с британским акцентом, доминировал в спокойных ситуациях, был капиталистом, атеистом, знал физику, медицину, говорил и писал по-арабски. Второй — Раген Ядасковинич — хранитель шляпы», югослав, говорящий по-английски со славянским акцентом, знающий сербский и хорватский, коммунист, который владел оружием, каратэ и доминировал в минуты опасностей. Доминантные личности могли в случае необходимости включать и выключать другие личности, каждая из которых обладала своим анамнезом, памятью и интересами.
Многоликая Анна
Учительница 33 лет обратилась с жалобами на боли в сердце и тоску, сжатие зубов при встрече с соседкой, которая ее оскорбила, назвав глупой. Сжатие сопровождается рычанием, которое она не может остановить. Ей снятся вещие сны и она испытывает страх от собственного воображения, которое рисует ей картины немыслимой красоты от которых можно сойти с ума и забыть прошлое. С детства она считалась умным и жестоким ребенком, училась хорошо. Вышла замуж после университета, родился ребенок, муж военнослужащий. В момент родов (в возрасте 23 лет) испытала состояние «острого восторга и немыслимой власти над миром». С этого момента она стала меняться, оставаясь учительницей. Данные состояния напоминали приступы, когда она, будучи Евгенией, превращалась в личностей, которых удавалось контролировать. Это были большей частью женские Я, которых звали Анна, хотя были и другие. Глядя на мир другими глазами, она чувствовала, что это плохо кончится, но ничего поделать не могла. Контроль Евгении распространяется только на обыденное поведение, но цветовые, вкусовые, сексуальные пристрастия, прошлое и будущее принадлежат Аннам. В ее перечисленных множественностях присутствуют в частности: кроткая и услужливая официантка, иезуитка с сухим и суровым взглядом, портовая шлюха, пантера, гувернантка возраста около 50 лет, авантюристка периода 20-х годов, глава пиратов, Дарья Салтыкова, Айседора Дункан, актриса театра XVII века, жена литовского магната, пианистка, девушка без ног, венецианская безумная, бродяжка, колдунья, профессиональная убийца, купчиха, любовница богача, пламенная революционерка, садовая рабочая, мазохистка, еврейка, актриса Ермолова. Мужские Я включали только чувственное, но не физическое перевоплощение, и это образы авантюрные. Анна неоднократно вновь испытывала «восторг», когда видела красивые вещи, картины или пейзаж, красивое женское лицо. В периоды восторга, близкого, но не однозначного оргазму, она переживала нечто вроде сфумато [11] в дымке расплывалось изображение, и радость, переходящая в восторг, заливала тело горячей и сладостной волной. Вторжение личностей бывало неожиданным и опасным.
Так, однажды она плавала в море, будучи хорошей пловчихой, и несколько отплыла от пирса, но вдруг поняла, что является жертвой кораблекрушения и совершенно не умеет плавать. Воображение перенесло ее в XVII век: будучи испанской дамой, она путешествовала, и корабль был захвачен пиратами, а затем попал в шторм и разбился о скалы. Эта картина была столь явственной, что Анна в ужасе поняла: если она не будет ей противиться, то погибнет. Кричать она не могла и стала тонуть, так как почувствовала, что тяжелое платье слишком намокло (на самом деле она была в купальнике). Ее спас лишь случай — волна опустила ее рядом с выступающим из воды камнем. Через несколько минут состояние нормализовалось, и она вернулась в прежнее Я. Она поняла, что контроль подобного вторжения очень ограничен и не все Я она может контролировать. Пытаясь найти причины конкретных воплощений, она вспоминала прочитанные книги и услышанные истории, и хотя отдельные сюжеты напоминали ей воплощения, она не видела в них системы.
У нее низкий голос, порывистые движения и она старается разнообразить свой гардероб, но если ей нужно идти, например, в гости, внезапная охваченность другим образом приводит к тому, что ее никто не узнает, а потом она вспоминает, «почему же я надела именно эту странную кофточку». Вся история ее перевоплощений охватывает 10 лет, но обнаруживается случайно. Дело в том, что сжатые зубы, боли в сердце и тоска принадлежат не Аннам, а Евгении, то есть ей самой, и они исчезают при перевоплощениях. То есть, другие Я в этом смысле позитивны.
На ЭЭГ у пациентки обнаружена пароксизмальная активность в левой теменной области и проведено лечение вальпроатом натрия (valproatum natrium). Множественные Я консолидировались в одно, но пациентка прекратила лечение, так как она утратила вкус к жизни, в которой оказалось так мало интересного» для Я в будущем.
11
Стиль сфумато в живописи приписывается Леонардо да Винчи
Дифференциальный диагноз
Отграничение от шизофрении чаще возможно лишь с учетом эмоциональноволевых расстройств и формальных расстройств мышления, характерных для эндогенного процесса.
Терапия
Психоанализ, патогенетическая фармакотерапия.
Соматоформные расстройства (F45)
Повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями пациента проведения медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Несмотря на то, что возникновение и сохранение симптоматики тесно связано с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, пациент противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности. Характерно истерическое поведение, направленное на привлечение внимания, особенно у пациентов, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований. Некоторые пациенты способны убедить врачей в наличии конкретной патологии, будучи сами в этом убеждены (синдром Мюнхаузена). Некоторые исследователи убеждены в том, что соматоформные симптомы являются на самом деле проявлениями скрытой депрессии, и на этом основании лечат их антидепрессантами; другие считают, что они являются особыми конверсионными, то есть диссоциативными, расстройствами и поэтому должны лечиться психотерапевтическими методами. Однако следует помнить, что эти расстройства могут быть предсимптомами истинных соматических заболеваний, и это предполагает пристальное внимание к соматическому обследованию данных пациентов.
Этиология
Играют роль социальные, генетические, культуральные и этнические факторы. В частности, значение имеют подражание родителям, плохие условия жизни, особенности внимания и когнитивные нарушения. Возможно, определенную роль играют нарушения восприятия соматических стимулов, что интерпретируется как наличие некой патологии. Распространенность составляет до 0,4 %, чаще отмечаются у женщин.