Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Клиника
Множественные, повторно возникающие, видоизменяющиеся соматические симптомы, имеющие место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. В связи с данными жалобами пациенты обращаются к терапевтам, невропатологам и другим специалистам. Наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота), кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность), сексуальные и менструальные жалобы. Указанные жалобы описываются в драматической, преувеличенной манере, красочным языком. Черты личности пациентов можно охарактеризовать как зависимые, эгоцентричные, жаждущие признания и похвалы, со склонностью манипулировать
Вариантами расстройства являются: недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1), для которого характерен нетипичный характер жалоб, их малочисленность, нет нарушения социального и семейного функционирования. Наиболее часто отмечается ипохондрическое расстройство (F45.2). В его этиологии имеют значение генетические, культуральные и социальные факторы, а также нарцистический тип личности. Для него свойственна постоянная озабоченность возможностью заболевания одним и/или более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством. Интерпретация обыкновенных ощущений приводится как нечто аномальное и неприятное! Идеогенная ипохондрия представляет собой ложные, тревожные представления о своем здоровье. При сенсогенной ипохондрии первичными являются сенсорные расстройства, которые в дальнейшем подвергаются той или иной переработке. Ипохондрия детей — чрезмерная боязнь за здоровье родителей, ипохондрия родителей, соответственно, наоборот. Ипохондрия здоровья — чрезмерное внимание к собственному здоровью. Долгое время пациенты с ипохондрией наблюдаются непсихиатрами и манипулируют семьей и социальными структурами. В ипохондрическое расстройство также включаются: небредовая дисморфофобия, ипохондрический невроз, нозофобия, то есть страх заболеть конкретным заболеванием.
Пациентка Ф., 50 лет, жалуется на ощущения жжения и покалывания под кожей внутренней поверхности бедер. Изучение медицинской литературы убедило ее в том, что проблема состоит в узелковом разрастании нервов. Стала настаивать на гистологическом исследовании. В результате неоднократной гистологии и последующего оперирования образовались обширные контрактуры, но диагноз так и не был поставлен. Пациентка продолжала находить все более экзотические болезни, которые могли вызывать жжение, и проходила исследование у невропатологов, дерматологов, венерологов, инфекционистов. Чрезвычайно стенична и добилась инвалидности. Проводит в клиниках большую часть года.
Терапия
Психоанализ. При депрессии — антидепрессанты. Пациента должен лечить один врач — это является профилактикой манипулирования и проведения большого количества медицинских вмешательств, на которых пациент настаивает. Режим, трудотерапия, переключение внимания, наркопсихотерапия, нейролептики в малых дозах, гипнотерапия. Другие методы психотерапии.
Этиология
В этиологии часто, хотя и не всегда, отмечается психологический стресс.
Клиника
Больные жалуются на расстройство системы или органа, который находится под влиянием вегетативной нервной системы, то есть сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной, мочеполовой систем. Симптомы проявляются как невроз сердца, психогенная одышка и икота, невроз желудка, нервный понос или дизурия. Могут быть также признаки вегетативного возбуждения (сердцебиение, потение, покраснение, тремор) или неспецифические симптомы (мимолетные боли, жжение, тяжесть, напряжение, ощущение раздувания или растяжения). Больные озабочены по поводу какого-либо серьезного, но неопределенного заболевания, несмотря на отсутствие данных о структурном или функциональном нарушении данного органа или системы и повторные объяснения врачей.
Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы (F45.30) обозначается также как синдром Da Costa (1871), невроз сердца, нейроциркуляторная астения. Проявляется как неопределенные боли в области сердца и за грудиной, одышка и невозможность глубокого вдоха, дискомфорт, недифференцированная тревога, слабость, пальпитация (дрожание) мышц в эпигастральной области, нарушение сна, мысли о смерти в результате остановки сердца. Признаки сочетаются с вегетативной дисфункцией. Симптомы иногда проявляются уже в подростковом возрасте; чаще у женщин, чем у мужчин. Симптомы появляются непосредственно после психогении, иногда имеют сезонное предпочтение.
Соматоформная вегетативная дисфункция верхней части желудочно-кишечного тракта (F45.31) встречается в терапевтических описаниях как невроз желудка, психогенная аэрофагия, психогенная икота, диспепсия и пилороспазм. Пациенты жалуются на затруднение в глотании твердой пищи, спазм за грудиной при еде, который иногда снимается питьем, чувство комка в эпигастральной области, заглатывание воздуха и отрыжку воздухом, сложные ощущения переливания после съеденной пищи, отсутствие ощущения переваривания пищи. Иногда жалобы типа «пища падает в пустоту».
Соматоформная вегетативная дисфункция нижней части желудочно-кишечного тракта (F45.32) описывается как психогенный метеоризм, возникающий при волнении, синдром раздраженного кишечника, при котором отмечается диаррея, фиксирующаяся после стрессов или тенезмы при дефекации (синдром газовой диарреи). Часто дисфункции верхней и нижней части желудочно-кишечного тракта сочетаются.
Пациентка К., 52 года. Неоднократно обращалась к гастроэнтерологам и проходила обследование в специализированном отделении в связи с жалобами на периодическое вздутие живота, ощущение спазмов в эпигастральной области и неопределенные боли под правым подреберьем. Объективные исследования, в том числе фиброгастроскопия, не выявили каких-либо патологических изменений. Впервые симптомы возникли после внезапной смерти мужа два года назад. Единственный ребенок и внук живут отдельно от пациентки и редко ее посещают. В период госпитализаций их посещения участились. В стационаре чувствовала себя лучше, хотя получала индифферентную терапию, но после выписки состояние сразу ухудшалось. Ночью часто просыпалась от спазмов за грудиной и чувства жжения около пупка. Во время волнения и ожидания симптомы усиливались.
Соматоформная вегетативная дисфункция дыхательной системы (F45.33)
Соматоформная вегетативная дисфункция дыхательной системы проявляется в психогенных формах кашля и одышки. Особенностью психогенной одышки являются жалобы типа «отсутствия удовольствия от вдоха», «недостаточно глубоком вдохе», раздувании легких. Психогенный кашель часто слышен почти постоянно и усиливается при волнении.
Соматоформная вегетативная дисфункция урогенитальной системы (F45.34)
Соматоформная вегетативная дисфункция урогенитальной системы проявляется в психогенном повышении частоты мочеиспускания или психогенной дизурии. Пациенты жалуются на то, что после мочеиспускания появляется потребность вновь помочиться, однако стоит это сделать, появляются боли, которые облегчаются новым мочеиспусканием.
Как особые вегетативные соматоформные дисфункции описываются также приступы повышения температуры с аллергическими элементами, например насморком, гипервентиляционные синдромы, сопровождающиеся мышечными карпопедальными спазмами, и головокружения. Как особые состояния описываются «синдромы неудачника», которые выражаются в парциальном дефиците внимания, периодах головокружения и случайных действиях, которые могут привести к травмам, например при переходе улицы или вождении транспорта.